Мама и смысл жизни

В любом престижном клубе есть свои условия приема. Возможно, мои требования к членам группы делали мою терапевтическую группу – «Группу с планом работы», как я ее называл, а почему, объясню позже – более привлекательной. А что с теми, кто не получил допуск – пациенты в возбужденном или в регрессированном состоянии? Для них предназначалась «Группа общения», другая группа в отделении, чьи встречи были короче, с более четкой структурой и предъявляли меньше требований к участникам. И, конечно, всегда были также и отщепенцы, чей интеллект и внимание были слишком повреждены, кто был слишком агрессивен или маниакален для того, чтобы быть принятым в любую из групп – те, кто не мог приспособиться ни к какой группе. Часто некоторым перевозбужденным, социально изолированным пациентам позволялось присутствовать на группе общения после того, как инъекции и таблетки успокаивали их на день-другой.

«Позволялось присутствовать» – эти слова заставили бы улыбнуться даже самого замкнутого в себе пациента. Нет! Буду честен. В истории больницы никогда не было такого, чтобы возбужденные пациенты колотили в дверь комнаты, где проходит встреча группы, требуя, чтобы их тоже туда пустили. Гораздо чаще повторялась совсем другая сцена: перед группой санитары и медсестры в белых халатах носятся по отделению, выковыривают участников группы из потайных мест в стенных шкафах, туалетах, душевых и гонят их в групповую комнату.

У «группы с планом работы» сложилась особая репутация: в ней было трудно, приходилось напрягаться, а главное – в ней все было на виду: негде спрятаться. Никто из обитателей отделения не ломился в чужую группу. Пациент «более высокого уровня функционирования» скорее умер бы, чем по своей воле оказался в «группе общения». Если же какой-нибудь «менее функциональный пациент» случайно забредал на встречу «группы с планом работы», то, стоило ему понять, где он, его глаза стекленели от страха, и он сам быстренько сматывался. Возможность перехода «с повышением»– из группы пациентов с низким уровнем в группу с высоким уровнем функционирования – технически существовала, но, как правило, пациенты не оставались в больнице так надолго. Таким образом, пациенты таким завуалированным образом были разделены по сортам, и каждый знал свое место. Но вслух об этом никто никогда не говорил.

До того, как я начал проводить группы в больнице, я думал, что быть ведущим группы амбулаторных больных – тяжелый труд. Совсем непросто вести группу из семи-восьми нуждающихся в поддержке пациентов, у которых большие проблемы в отношениях с другими людьми. За время встречи я очень уставал, часто – просто до истощения, и восхищался теми терапевтами, у которых хватало выносливости после одной группы сразу вести другую. Но стоило мне приступить к работе с группой стационарных больных, и я начал с тоской вспоминать старые добрые дни, когда работал с амбулаторными.

Представьте себе группу амбулаторных пациентов – сплоченных, сотрудничающих друг с другом людей с высокой мотивацией: тихая, уютная комната, медсестры не стучат в дверь, чтобы уволочь пациента на какую-нибудь процедуру или к врачу, среди пациентов – ни одного самоубийцы с перебинтованными запястьями, никто не отказывается говорить, никто не накачан успокоительными до полной отключки и не начинает храпеть посреди встречи, а самое главное – на каждую встречу приходят одни и те же пациенты, один и тот же котерапевт, и так – неделю за неделей, месяц за месяцем. Какая роскошь! Просто нирвана для терапевта. В противоположность этой картине моя группа стационарных больных была полным кошмаром. Постоянная реорганизация и частое обновление состава группы, повторяющиеся психотические вспышки, манипулирующие друг другом участники, выжженные изнутри двадцатью годами депрессии или шизофрении больные люди, которые уже никогда не поправятся, и надо всем этим – давящая атмосфера безысходности.

Но настоящим убийцей, зубодробителем, была бюрократия, царившая в системе здравоохранения и медицинском страховании. Каждый день оперотряды агентов HMO [5] совершали налет на отделение, обнюхивали все больничные карты и приказывали выписать очередного безнадежного пациента со спутанным сознанием, если он вчера кое-как функционировал и если в его карте не было записи лечащего врача, гласящей, что пациент склонен к самоубийству или опасен для окружающих.

Неужели было время, и не так уж давно, когда забота о больном была превыше всего? Неужели когда-то поступивших в больницу больных держали там, пока они не поправятся? А может, это был только сон? Я больше уже не говорю об этом, больше не рискую вызвать снисходительные улыбки моих студентов «болтовней о золотом веке», когда задачей больничной администрации было помогать врачу оказывать помощь пациенту.

5

HMO (health maintenance organization) – система обеспечения регулируемого медицинского обслуживания в США, направленная на снижение расходов системы здравоохранения, покрываемых страховыми компаниями.

Бюрократические парадоксы сводили с ума. Возьмем, например, историю Джона – мужчины средних лет с паранойей и легкой умственной отсталостью. После того, как однажды на него напали в ночлежке для бездомных, он избегал бесплатных ночлежек и спал на улице. Джон знал волшебные слова, открывающие ему двери больницы, и часто в холодные, дождливые ночи, обычно около полуночи, он расцарапывал себе запястья у приемного покоя «Скорой помощи» и угрожал нанести себе более серьезные повреждения, если штат не обеспечит ему безопасное, приватное место для ночлега. Но ни одно учреждение не обладало полномочиями выдать Джону двадцать долларов на комнату. А поскольку у дежурного врача в приемном покое не было уверенности – с медицинской и юридической точек зрения, – что Джон не совершит серьезной попытки самоубийства, если его заставить спать в ночлежке, то Джон много раз за год получал возможность хорошо выспаться в больничной палате стоимостью 700 долларов в сутки. И все благодаря нашей нелепой и бесчеловечной системе медицинского страхования.

Современную практику краткосрочной психиатрической госпитализации можно считать оправданной только в том случае, если существует адекватная программа работы с больным после выписки. Тем не менее в 1972 году губернатор Рональд Рейган одним смелым, гениальным росчерком пера отменил душевные болезни в Калифорнии, не только закрыв крупные психиатрические больницы штата, но и уничтожив большую часть общедоступных реабилитационных программ. В результате больничный персонал был вынужден день за днем производить загадочные действия – сначала лечить пациентов, а потом выписывать их в те же неблагоприятные условия, которые в первую очередь и стали причиной госпитализации. Как будто на скорую руку зашиваешь раненых солдат и бросаешь их обратно в бой. Представьте, что вы рвете себе задницу, работая с пациентами, – первичные интервью и их обработка, ежедневные обходы, представление информации лечащим психиатрам, планерки для сотрудников, работа со студентами-медиками, вписывание назначений в медицинские карты, ежедневные терапевтические сессии, – при этом прекрасно отдавая себе отчет, что еще пара дней, и у вас не будет выбора, кроме как вернуть пациентов назад в ту же злокачественную среду, которая изрыгнула их. Назад в бесчеловечные семьи алкоголиков. Назад к озлобленным супругам, у которых давно уже кончились любовь и терпение. Назад на улицу, к набитым рухлядью магазинным тележкам. Назад к ночевкам в разлагающихся автомобилях. Назад в общество невменяемых дружков-кокаинистов и безжалостных торговцев наркотиками, поджидающих своих жертв за воротами больницы.

Вопрос: и как же мы, целители, умудряемся не сойти с ума? Ответ: мы учимся потворствовать лжи.

Вот как я тратил свое время. Сначала научился приглушать свое искреннее желание помочь – тот самый маяк, который и привел меня в эту профессию. Потом освоил каноны профессионального выживания: не принимай ничего близко к сердцу – нельзя, чтобы пациенты начали значить для тебя слишком много. Помни, что завтра их здесь уже не будет. Их планы на жизнь после выписки не должны тебя волновать. Довольствуйся малым. Ставь перед собой лишь малые цели. Не пытайся достичь слишком многого. Исключи всякий риск неудачи. Если пациенты в терапевтической группе узнают хотя бы то, что общение может им помочь, что быть ближе к другим – хорошо, что они сами могут быть кому-то полезны, – это уже много.

Постепенно, после разочарования, накопившегося за несколько месяцев ведения групп с ежедневной сменой состава, я разработал метод, позволявший выжимать максимум пользы из этих разрозненных групповых встреч. Самым радикальным моим шагом было изменение временных рамок.

Вопрос: какова продолжительность жизни терапевтической группы в психиатрическом отделении больницы? Ответ: одна встреча.

Группы амбулаторных пациентов существуют много месяцев, даже лет. Определенным проблемам нужно время, чтобы проявиться, чтобы их можно было опознать и решить. В долговременной терапии есть время на «проработку» – можно ходить кругами вокруг проблемы, подходя к ее решению снова и снова (есть даже такой шутливый термин, «циклотерапия»). А у больничных терапевтических групп нет стабильности, в них – из-за мельтешения участников – невозможно возвратиться к обсуждению темы. За пять лет моей работы в отделении две встречи группы подряд в одном и том же составе были большой редкостью, а три мне никогда так и не удалось провести. А уж сколько пациентов я видел лишь единожды! Они приходили на одну встречу, а на следующий день их уже выписывали. Так я и стал прагматическим групповым терапевтом в духе Джона Стюарта Милля [6] – и на одноразовых группах стремился всего лишь оказать наивысшее возможное благо наибольшему возможному количеству людей.

6

(Джон Стюарт Милль 806 – 1873) – известный английский мыслитель и экономист, ввел в употребление термин «утилитаризм». Обладал редким критическим тактом, был талантливым и ясным систематизатором и популяризатором, и этим объясняется успех его произведений. – Прим. ред.

Может быть, именно потому, что я сделал ведение больничной терапевтической группы своего рода искусством, мне удалось сохранить преданность делу, заведомо безнадежному из-за обстоятельств, на которые я не мог повлиять. Я считаю, что создавал восхитительные групповые встречи. Прекрасные, как произведения искусства. Я рано понял, что не способен ни петь, ни танцевать, ни рисовать, ни играть на музыкальных инструментах. Я смирился с тем, что никогда не стану артистом или художником. Но начав ваять групповые встречи, я изменил свое мнение. Может быть, у меня все-таки есть талант? Может быть, дело было лишь в том, чтобы найти свое призвание? Пациентам встречи нравились, время летело быстро, мы узнавали на опыте, что такое нежность и захватывающее волнение. Я учил других тому, чему научился сам. На студентов-наблюдателей это производило большое впечатление. О своей работе с группами стационарных больных я читал лекции и написал книгу.