Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов

Многие специалисты, работая интегративно, не называют это интегративным подходом, но просто указывают, что в своей работе используют разные методы, и перечисляют их. Так, например, Альфред Притц, президент Всемирного совета по психотерапии, ректор SFU, автор множества публикаций по психотерапии и мой научный руководитель, в своей психотерапевтической практике использует: клиент-центрированную психотерапию, гештальт-терапию, психоанализ и групповую терапию. Такой подход можно встретить у многих других коллег, открытых Общей модели психотерапии, имеющих желание и возможность продолжать свое профессиональное обучение, осваивая разные модальности и совмещая их в своей практике.

Психотерапия по своей сути интегративна, поскольку возникла на стыке разных дисциплин: медицины, философии, психологии, телесных и духовных практик. Она изначально объединяет, синтезирует в себе разные знания. При более глубоком изучении каждого из «чистых» подходов обнаруживаются схожие элементы, взятые из предшествующих и смежных психотерапии дисциплин, и по этой причине присвоение и отстаивание определенными психотерапевтическими школами «своего метода» часто бывает затруднительным.

Попытки психотерапевтической интеграции появились практически одновременно с возникновением разных взглядов на возможности психотерапии. Одной из первых работ, в которой приводится попытка соединить различные направления, является статья Томаса Френча (French, 1933), в которой рассматривалась взаимосвязь между психоанализом и экспериментальной работой Ивана Павлова.

Одновременно с изучением общего и взаимодополняемого в разных психотерапевтических подходах образовывались отдельные интегративные концепции, соединяющие в себе два или более направлений. В качестве примера можно привести подход Д. Долларда и Н. Миллера (Dollard, Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ; интегративную теорию циклической психодинамики П.Л. Вахтеля (Wachtel, 1977), объединяющую психоанализ и поведенческую терапию; когнитивно-аналитическую терапию Э. Райла (Ryle, 2005); схема-терапию Дж. Янга (Young et al., 2003), включающую когнитивно-поведенческую терапию, психоаналитическую теорию объектных отношений, теорию привязанности и гештальт-терапию.

Изначально называемый эклектичным (Norcross, 1986) интегративный подход начинает укрепляться в 1980-е годы, что связано с накопленным к тому времени обширным эмпирическим опытом. Психотерапевтические исследования в рамках интегративного подхода описываются в периодических изданиях, появляются журналы по интегративной психотерапии, среди них: «Журнал интегративной и эклектической психотерапии» (англ. International Journal of Eclectic Psychotherapy) и «Журнал психотерапевтической интеграции» (англ. Journal of Psychotherapy Integration). В 1983 году создается профессиональное международное Общество психотерапевтической интеграции (англ. Society for the Exploration of Psychotherapy Integration), на первом собрании которого в Аннаполисе, штат Мэриленд, была впервые представлена Общая модель психотерапии (англ. Generic Model of Psychotherapy; Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009).

Рассмотрим причины интеграции. Можно выделить теоретические и практические причины интеграции в психотерапии. Однако прежде, чем их рассмотреть, вспомним структуру любого психотерапевтического направления, которое, как я уже говорила, в самом общем виде имеет три уровня: концептуальный, методологический и операционный. На этих трех уровнях возможна интеграция в работе психолога/терапевта. Хотя на концептуальном она осуществляется сложнее, чем на методологическом и тем более операционном.

Теоретические причины интеграции в первую очередь связаны с ограничениями, которые существуют в рамках одного концептуального видения и делают невозможным описание с его помощью всех аспектов личностного здоровья и возникновения расстройств. Однако именно на концептуальном уровне возникают наиболее существенные трудности интеграции, так как многие взгляды на природу нарушений и задачи, стоящие перед терапевтами, оказываются противоречивыми и выглядят несовместимыми (Воробьева, 2005). Однако на примерах уже названных выше интегративных теоретических концепций (Dollard, Miller, 1950; Ryle, 2005; Wachtel, 1977; Young, 2003 и др.) мы видим, что это возможно.

Кроме того, как показывают исследования (Grawe et al., 1994; Grawe, 1997; Orlinsky, 2009), концептуальные идеи, которых придерживается психотерапевт и которые проявляются в его интерпретациях, обоснованиях или объяснениях, оказывают незначительное влияние на результаты психотерапии. Кроме того, здесь вслед за Александровым (2009) можно заметить, что даже психотерапевты одного направления в отдельных случаях могут предлагать ряд различных интерпретаций или гипотез. Отсюда напрашивается вывод о том, что не столь важно, «какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду» (Александров, 2009, с. 12). Таким образом, можно говорить о том, что внешне непреодолимый разрыв между психотерапевтическими концепциями часто связан с теоретическим догматизмом с одной стороны и конкуренцией отдельных профессиональных сообществ с другой, где защита определенной области обусловлена маркетинговыми, а не научными причинами (Paris, 2015).

В свою очередь, практические причины связаны с необходимостью расширения методов работы, особенно в случаях терапии сложных пациентов, трудно поддающихся лечению с помощью стандартных процедур одной модальности, но требующих комплексного подхода в психотерапии (Norcross, 2005; Fern'andez-'Alvarez et al., 2016). Здесь мы можем говорить об интеграции психотерапии на методологическом и операционном уровнях, где этот процесс намного более развит и слажен. Фактически каждому клиенту/пациенту необходима его собственная уникальная терапия, а для этого нам необходимо быть готовыми проявлять гибкость и использовать все те знания, которые сегодня предлагает накопленный эмпирический и практический опыт.

Теперь рассмотрим линии развития интеграции в психотерапии.

Существует несколько попыток систематизировать и классифицировать интегративное движение в психотерапии. Орлинский (Orlinsky, 2009) описывает две модели теоретической интеграции (см. рис. 1). Первая (вертикальная) – собственно Общая модель психотерапии, которая базируется на результатах исследования, позволяющих видеть общее для каждого направления. Вторая (горизонтальная) – фокусируется на возможностях совмещения различных модальностей.

Систематизацию существующих направлений интеграции также можно найти в статье Хектора Фернандес-Альвареса с коллегами (Fern'andez-'Alvarez et al., 2 016). Авторы выделяют четыре линии развития. Первая строится вокруг общих факторов психотерапии: сюда можно отнести работы Розенцвейга, Гарфилда, Граве, Орлинского, Дункана, Миллера, Уэмполда и Хаббла, а также других исследователей, сосредоточивающих внимание на процессе, факторах и результатах терапии, независимо от ее модальности (Rosenzweig, 1936; Garfeld, 1980; Grawe, 1994; Orlinsky, 1984, 2009; Duncan et al., 2010).

Вторая линия интеграции – своего рода технический эклектизм, представляющий собой эмпирически и клинически обоснованный выбор стратегий, вмешательств и методов, которые могут использоваться с конкретным пациентом вне теоретической ориентации терапевта. Двумя репрезентативными подходами этого направления являются мультимодальная терапия Лазаруса (англ. Multimodal therapy; Lazarus, 2005) и систематический выбор лечения Ботлера с коллегами (англ. Systematic treatment selection; Beutler, Harwood, 2000; Beutler et al., 2006).