Медицинская и судебная психология

Нередко следование принципу конфиденциальности в профессиональной деятельности практикующего психолога оборачивается трудноразрешимыми моральными дилеммами. Приведем (по Б. Карасу) ставший хрестоматийным случай Татьяны Тарасовой, которая была убита своим душевнобольным другом. Ранее этот последний признался психотерапевту, что намерен совершить убийство. Психотерапевт после консультации с коллегами поставил в известность полицию, которая арестовала пациента, но затем выпустила, не находя достаточных оснований для содержания его под стражей. Ссылаясь на то, что психотерапевт нарушил профессиональную тайну, пациент прервал лечение и через два месяца убил свою подругу. Родители погибшей Т. Тарасовой привлекли психотерапевта к ответственности за то, что они не были проинформированы об опасности, угрожающей их дочери. В 1976 г. суд Калифорнии вынес обвинительный приговор психотерапевту. Склонность пациента к убийству или самоубийству, а также к правонарушениям сексуального, педофилического характера, как правило, является достаточным основанием для нарушения обета конфиденциальности. Очевидно, что общие этические правила, аналогичные вышеприведенному, не могут дать безошибочных решений, когда речь идет о моральных дилеммах. Например, если речь идет о потенциальных самоубийцах, необходимо информировать их родителей, супругов, других родственников. В то же время разглашение информации о возможном суициде само может подтолкнуть такого человека к самоубийству.

Профессиональная этика предписывает практикующему психологу не эксплуатировать влияния или доверия в общении с пациентом, воздерживаться от практики, переживая личностный кризис, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Этически неприемлемыми считаются любые встречи с клиентом за стенами кабинета (прогулки, совместные обеды и т. д.). Некоторые авторы считают нежелательным оказание психологических услуг, когда психотерапевт является одновременно учителем, знакомым, другом, родственником.

Профессиональная этика психотерапии запрещает интимные отношения с клиентом (пациентом). В США в некоторых штатах (Мичиган, Миннесота, Калифорния) за это предусмотрены юридические санкции. Как известно, на эту проблему обращали внимание еще Шарко, Брейер, Фрейд и др. Согласно американским данным за 1989 г., из всех совершавших злоупотребления такого рода психиатров – 33 %, психологов – 19 %, социальных работников – 13 %. Однако в общей медицинской выборке доля психиатров ниже, чем, например, хирургов или гинекологов. При сексуальных контактах, даже при возможном согласии клиента (пациента), его автономия и право на защищенность нарушаются, а цели психотерапии, как правило, деформируются. И даже когда речь идет о бывшем пациенте, психотерапевту лучше исповедовать правило: «Пациент – всегда пациент».

Современная профессиональная этика психологов уделяет много внимания вопросам оплаты психологических услуг. Во многих западных странах психотерапия включена в страховой полис, в некоторых из них страховка возмещает, допустим, 100 часов консультаций (как правило, достаточных для помощи в кризисной ситуации или для того, чтобы клиент сам мог решить – стоит ли ему пользоваться услугами психолога дольше, оплачивая эти услуги). Этический кодекс рекомендует: «Как можно раньше в рамках установившихся отношений психолог и пациент приходят к соглашению об оплате за услуги…. Психолог обычно воздерживается от принятия подарков, услуг или иных, не выраженных в денежном эквиваленте вознаграждений от пациентов в качестве оплаты за оказанные услуги, поскольку все это неизбежно создает условия для возникновения конфликтов, отношений эксплуатации и других нарушений профессиональных отношений».

Конечно, приведенная выше модель «экономической справедливости» («сначала деньги – потом психологическая помощь») рано или поздно приходит в противоречие с гуманистической миссией психотерапии как таковой. Имея в виду неплатежеспособных пациентов, рекомендуется: наряду с оплачиваемой практикой вести и бесплатный прием в приютах, при благотворительных фондах и т. д. В отдельных случаях при ограниченной платежеспособности клиента можно использовать компромиссные решения – льготная оплата услуг, меньшее, чем обычно, число консультаций и т. д.

Рекомендуемая литература

Вересаев В.В. Записки врача. Соч. в 4 т. – T.I. – М., 1985. – С. 210–444.

Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных материалов / Под ред. В.Н. Уранова. – М., 1995.

Гиппократ. Избранные книги. – М., 1994. – С. 87–130.

Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности // Философские науки. – 1990. – № 6. – С. 80–84.

Иванюшкин А.Я. Рыцарь врачебной этики (В.А. Манассеин) // Медицинское право и этика. – 2001. – № 2. – С. 49–59.

Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // JAMA. – 1992. – Апрель. – С. 21–25.

Карасу Т.Б. Этические аспекты психотерапии // Этика психиатрии. – Киев, 1998. – С. 107–129.

Коновалова Л.В. Прикладная этика (по материалам западной литературы). Выпуск 1. Биоэтика и экоэтика. – М., 1998.

Майленова Ф. Выбор и ответственность в психологическом консультировании. – М., 2002.

Медицина и права человека. – М., 1992.

Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Хрестоматия по истории медицины. – М., 1968. – С. 79–94.

Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Л., 1956.

Семашко Н.А. О врачебной тайне // Бюллетень НКЗ. – 1925. – № 11.

Стоун И. Страсти ума, или Жизнь Фрейда. – М., 1994.

Тюйе П. Гомосексуализм в зеркале психиатрии. – Пол, секс, человек. – М., 1993. – С. 108–115.

Юдин Б.Г. Здоровье человека как проблема гуманитарного знания // Философия здоровья. – М., 2001. – С. 61–85.

В.В. Вандыш-Бубко, профессор, доктор медицинских наук Ограниченная вменяемость: принципы судебно-психиатрической оценки

Современный Уголовный кодекс РФ (УК РФ) впервые законодательно закрепил в стране особый подход к уголовной ответственности обвиняемых, страдающих таким психическим расстройством, которое не исключает вменяемости, однако учитывается при судебном разбирательстве. В истории права и судебной психиатрии соответствующая норма получила известность под названием ограниченной (уменьшенной, частичной) вменяемости. В ст. 22 УК РФ «Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости» она оговорена следующим образом:

1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.

2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

Поскольку в данной статье речь идет об экспертизе лица, страдающего психическим расстройством, вынесение соответствующего экспертного решения («…не могло в полной мере…») является компетенцией эксперта-психиатра. Вместе с тем специфика ограниченной вменяемости состоит в том, что в этом случае: а) речь идет о принципиально вменяемом субъекте; б) оценивается такое психическое расстройство, которое ограничивает, но не лишает субъекта способности к произвольной регуляции своего поведения. Поэтому нетрудно себе представить, что при оценке подобной степени, меры ограничения особое значение имеют те исследовательские возможности, которыми располагает психолог-эксперт. Организация такого комплексного подхода, сотрудничества эксперта-психиатра и эксперта-психолога имеет свою специфику и порождает определенные проблемы. Осознание этих проблем, выработка путей их рационального преодоления способствуют повышению эффективности применения нормы ст. 22 УК РФ в повседневной экспертной работе.