Мигрень

Практически все образчики эквивалентов мигрени, рассмотренных нами в этой главе, могут проявляться в более сжатой форме. Леннокс и Леннокс (1960) приводят множество поучительных историй болезни, отнесенных в рубрику вегетативной или диэнцефальной эпилепсии. Иногда такие вегетативные приступы следуют за четко очерченными эпилептическими припадками или приступами мигрени или включаются в их клиническую картину, иногда же вегетативные проявления чередуются с приступами.

Явным и очень важным типом приступа, который имеет очевидное клиническое сходство с мигренью и эпилепсией – в смысле характерных вегетативных нарушений с первой, а в смысле внезапности начала и потери сознания со второй, – является обморок. Обмороки нечасто сопутствуют повторным приступам мигрени и могут встречаться с такой же периодичностью, как и приступы, или провоцироваться теми же факторами. Можно заметить – так же, как в случае вагальных приступов. Что касается вагальных приступов, то в клинической картине наблюдается вся непрерывная гамма состояний от внезапно развивающегося коллапса до затянувшейся вегетативной реакции с затуманенностью сознания без полной его потери. Еще более короткие приступы, описанные Говерсом – головокружение, нарколепсию, каталепсию и т. д., – мы рассмотрим в следующей главе, ибо по своей природе они ближе к классической мигренозной ауре, чем к простой мигрени и рассмотренным в данной главе эквивалентам мигрени. Острые приступы этого типа, почти совпадающие с мигренью, но не являющиеся ею, мы можем назвать мигреноидными приступами, так же, как мигренозные приступы, они могут быть периодическими и носят строго семейный характер. Термин «мигреноидные реакции» можно применять для обозначения определенных типов реакций, похожих, по клиническим проявлениям, на мигрень, но возникающих в ответ на провоцирующие факторы и не отличающиеся периодичностью. Здесь мы должны в первую очередь упомянуть избыточную реакцию на тепло (и лихорадку), резкую утомляемость, пассивные движения и определенные лекарства, которые встречаются у больных мигренью и характерны для них. Различение мигрени и того, что мы называем мигреноидной реакцией, есть по большей части вопрос удобства. Так, например, неловко называть морскую болезнь приступом мигрени, но мы можем с полным правом назвать ее мигреноидной реакцией и отметить в подтверждение такого взгляда, что весьма большая часть (по данным Селби и Ланса, до 50 процентов) взрослых, больных мигренью, в детстве страдали тяжелой морской (локомоционной) болезнью. Точно так же похмелье – с его сосудистой головной болью, общим недомоганием, заторможенностью, тошнотой и депрессией, связанной с чувством вины, – полезно считать мигреноидной реакцией; многие больные мигренью плохо переносят алкоголь и при его употреблении на следующий день страдают целым спектром симптомов – от тошноты до головной боли, до развернутой клинической картины похмелья. Сопровождающиеся лихорадкой головные боли и вегетативные расстройства тоже можно считать мигреноидными реакциями.

Точно так же есть спектр реакций на лекарства, острых и подострых, характеризующихся диффузными центральными и вегетативными нарушениями, похожих на синкопальные и мигренозные приступы. Так, Гудман и Джилмен (1955) описывают «нитритный криз»:

«Здоровому крепкому мужчине 28 лет дали 0,18 г нитрита натрия внутрь… Появилась и начала усиливаться зевота; дыхание стало реже и глубже, напоминая последовательность глубоких вздохов; больной начал испытывать беспокойство; возникла отрыжка и урчание в животе; по всему телу выступил холодный пот. Через двадцать минут кожные покровы приобрели пепельно-серый оттенок, появилась сильная заторможенность. Перестало определяться артериальное давление, после чего больной впал в беспамятство».

Реакции, характеризующиеся подобной остротой, могут возникать в ответ на растяжение внутренних органов, на травму, на падение артериального давления, обусловленное кровотечением, на токсические или метаболические расстройства (например, на гипогликемию). Кроме того, такими симптомами могут проявляться аллергические и анафилактические реакции.

Вопросом о том, являются ли такие реакции полезными «моделями» мигренозных реакций, мы займемся позже, а пока удовлетворимся тем, что отметим их клиническое сходство и назовем пограничными состояниями мигрени.

Чередование и совпадение с другими расстройствами

Еще более сложными, чем случаи, когда чередуются два связанных симптома, являются случаи, когда у больного имеет место полиморфный синдром, в рамках которого проявляется множество разнообразных симптомов – клинически и физиологически связанных друг с другом, – возникающих одновременно или циклически в течение жизни больного:

История болезни № 49. Инженер, мужчина тридцати одного года, о котором мы уже упоминали в связи с развитием заторможенности после еды. Он страдает множеством других симптомов:

(а) Длительная «латентная» сосудистая головная боль, проявляющаяся при наклоне вперед, резких движениях и кашле.

(б) Приступы простой мигрени.

(в) Необъяснимая ночная потливость.

(г) Ночные приступы слюнотечения.

Рис. 1Б. История болезни № 75

(д) Приступы болей в животе и поноса – при рентгенологическом исследовании кишечника с барием патология не выявлена.

(е) Ортостатическая артериальная гипотония.

(ж) Редкие сонные параличи, нарколепсия и каталепсия.

В остальном пациент отличается отменным здоровьем.

История болезни № 75. Врач тридцати пяти лет, страдающий мигренозными аурами и классической мигренью, отмечает также – в качестве альтернативных реакций – приступы абдоминальной мигрени, желчные приступы, ступорозные мигренозные эквиваленты, «вагальные приступы» (весьма сильные, подобно описанному Говерсом) и, реже, обмороки и нарколепсию. Все эти реакции обусловлены внешними факторами, либо усталостью, либо острым эмоциональным стрессом, особенно если эти факторы действуют одновременно. Он сам не может предсказать, какая именно соматическая реакция возникнет: все они равновероятны и эквивалентны одна другой.

История болезни № 64. Женщина сорока пяти лет, страдающая множественными симптомами, предъявляет следующий анамнез: эндогенная бронхиальная астма (обычно ночная), которая имела место до двадцатилетнего возраста; рецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 37 лет. В возрасте тридцати восьми лет у больной был впервые диагностирован ревматоидный артрит, обострения которого в последующем повторялись несколько раз. Перед обострением ревматоидного артрита у больной каждый раз учащались приступы ангионевротического отека и простой мигрени. Два последних расстройства объединились, и с сорока трех лет приступам мигрени всегда предшествует отек лица и глазниц.

История болезни № 62. Женщина 51 года, социальный и эмоциональный анамнез которой будет представлен более подробно в части II. В течение двадцати лет она страдает тремя соматическими расстройствами: простой мигренью, язвенным колитом и псориазом. Обычно она какое-то время страдает одним из этих заболеваний. Затем происходит ремиссия и начинается следующее заболевание. Таким образом, сформировался замкнутый порочный круг.

История болезни № 61. Женщина тридцати восьми лет обратилась к врачу для лечения простой мигрени. Одновременно предъявляет жалобы на обезображивающий псориаз. В семейном анамнезе есть указания на полиморфные функциональные расстройства у родственников: мигрень, сенная лихорадка, бронхиальная астма, крапивница, болезнь Меньера, язва желудка, язвенный колит и болезнь Крона. Трудно было избежать ощущения, что это больное семейство совершает физиологическое самоубийство.

История болезни № 21. Интеллигентная женщина двадцати пяти лет, страдающая сочетанием невротических симптомов с разнообразными соматическими синдромами. С детства пациентка страдает классической мигренью, которую можно найти и в семейном анамнезе: по большей части приступы возникают на рассвете с ужасного сновидения – фрагменты кошмарного сновидения и отчетливые скотомы могут сливаться, а затем больная просыпается и приступ переходит во вторую стадию – стадию головной боли. В некоторых случаях за аурой следует боль в животе, а не головная боль. С этими приступами сочетается предменструальный синдром – правда, при нем отсутствует аура, – в рамках которого задержка жидкости, запор и беспокойство разрешаются обильным отхождением мочи, поносом и менструальным кровотечением. При этом может присутствовать, но не обязательно, сосудистая головная боль. В некоторых случаях больная отмечает полуобморочные состояния или синкопы, сопровождающиеся – но не всегда – мигренозной головной болью. Кроме того, на фоне сильного эмоционального напряжения у больной случаются эпизоды крапивницы. После успешного лечения головной боли на первый план выступили приступы болей в животе и крапивница.

Дифференциальный диагноз и номенклатура

Если в клинической картине отсутствует сосудистая головная боль, то разнообразие типов приступов создает большие трудности в проведении дифференциальной диагностики; в самом деле, нет другой области, где ставится столько неправильных диагнозов и назначается столько неправильного лечения, где было бы столько добросовестных заблуждений, влекущих множество ненужных вмешательств – как терапевтических, так и хирургических. Например, при абдоминальной мигрени, так же как при табетических кризах, часто выполняют ненужные лапаротомии. С другой стороны, неоправданной представляется и выжидательная пассивная тактика – лучше выполнить лапаротомию, чем пропустить аппендицит или перитонит. Истинный диагноз становится ясным только впоследствии – при регулярно повторяющихся приступах, когда становятся очевидными их доброкачественный характер и преходящая природа. Таким образом, во многих случаях диагностика эквивалентов мигрени требует длительного наблюдения, и фактически диагноз ставится почти всегда ретроспективно.

Пока мы ограничили наше рассмотрение относительно четко очерченными, явными пароксизмальными приступами и выбрали для иллюстрации истории болезни, отличающиеся почти схематической ясностью. На практике наблюдаемые симптомы и анамнез заболевания могут быть намного более расплывчатыми. Приступы, характеризующиеся выраженным общим недомоганием, трактуются как легкие вирусные заболевания. Приступы, характеризующиеся аффективными расстройствами и изменениями состояния сознания – легкой заторможенностью или депрессией, – могут трактоваться как чисто эмоциональные реакции. Как вирусные инфекции, так и эмоциональные реакции в самом деле могут проявляться симптомами, хотя и не специфическими для мигрени, но встречающимися при ней; поэтому дифференциальную диагностику можно провести окончательно только в том случае, если удается выявить специфические, определяющие симптомы.