Мои пациенты
Шрифт:
Начинаю «мыться» и я со своими помощниками. Мыться – значит обработать руки, сделать их стерильными. Суть обработки в том, что нужно, помимо чисто механической очистки кожной поверхности рук и особенно кистей и пальцев, обработать кожу так, чтобы закрылись кожные поры, в которых у человека гнездится инфекция. В последние годы предложено огромное количество способов обработки рук хирурга с помощью новейших моющих средств и синтетики. Я и мои помощники придерживаемся старого метода обработки рук, предложенного выдающимся отечественным хирургом академиком Сергеем Ивановичем Спасокукоцким. Руки моют щетками с мылом под теплой проточной водой, а затем – в двух тазиках с раствором нашатырного спирта. Такая обработка придает рукам стерильность в течение двух-трех часов. А так как в процессе операции в промежутках между этапами хирург повторно моет руки, то они остаются стерильными даже в процессе весьма длительных операций.
Мои руки вымыты и высушены стерильной марлевой салфеткой. Дважды я обработал их спиртом, а кончики пальцев и ногтевые ложа смазал настойкой йода. На меня надели стерильные халат, маску, резиновые перчатки. Я облачен к операции. Именно так можно назвать эту весьма ответственную и, я бы сказал, торжественную процедуру. Облачены и мои помощники.
А жена художника уже на операционном столе. Она спит, но еще не тем сном, который нужен мне для
Я готовлю операционное поле. Обкладываю его стерильными простынями, которые прикрепляю специальными цапками к коже живота. Хотя боль локализуется в позвоночнике, операционное поле сейчас – стенка живота. К позвоночнику, к больному межпозвонковому диску я подойду спереди, так как этот диск находится в передних отделах позвоночного столба, кпереди от спинного мозга. Только из переднего оперативного доступа я сумею полностью удалить диск, причинивший столько бед жене художника, и осуществить расклинивание смежных позвонков.
Рассечены кожа с подкожной клетчаткой и тоненький прозрачный листок поверхностной фасции – ткани, отграничивающей подкожную клетчатку от глубжележащих тканей. Этот разрез я произвел несколько левее средней, или, как ее называют, белой, линии живота, на которой расположен пупок. Вот засеребрилась передняя стенка влагалища – футляра, в котором расположена левая прямая мышца живота -очень сильная и крепкая мышца, которая спереди прикрывает органы брюшной полости и формирует красивую брюшную стенку нормально сложенного человека. Рассекаю эту переднюю стенку продольным разрезом, аналогичным кожному. Вот показался в глубине раны чудесный рисунок мышечных волокон – этого совершенного двигателя человеческого тела. Вот мышца выделена на всем протяжении своего внутреннего края и специальными хирургическими крючками оттянута кнаружи. Обнажена задняя стенка влагалища. И она рассечена продольно. Эта манипуляция требует осторожности и повышенного внимания, чтобы не рассечь вместе с задней стенкой влагалища прилежащей к ней брюшины – тонкого полупрозрачного пленчатого образования, в котором заключены все органы живота. Осторожными движениями плотно скатанного марлевого шарика, зажатого в корнцанг – специальные хирургические щипцы-держалки, миллиметр за миллиметром отдаляется подлежащая брюшина до тех пор, пока задняя стенка не освобождена на всем протяжении предполагавшегося разреза Таким образом, «пройдена» передняя стенка живота, и я оказался в предбрюшинном пространстве, в пространстве, расположенном кпереди от брюшинного мешка. Сильным винтовым ранорасширителем операционная рана передней брюшной стенки расширена. На моем пути к передним отделам позвоночника лежали брюшина с ее содержимым, левый мочеточник – тонкая мышечная трубка, идущая от левой почки к мочевому пузырю, и крупные предпозвоночные сосуды. Осторожно я отделил боковую и заднюю стенку брюшины от подлежащих тканей поясничной области и вместе с мочеточником отвел их вправо и кпереди. Передо мною предстали во всей своей красе мощные подвздошные артерии и вены, которые в направлении кверху как бы складывались вместе, удваивали свой диаметр и превращались в мощные кровеносные магистрали, всегда вызывающие почтение и трепет даже у очень опытных хирургов. Я бы сказал даже так: чем опытнее хирург, чем больше он имел дело с этими кровеносными сосудами, тем больший трепет и почтение они вызывают у него. И расположены-то они своеобразно: чуть поверхностнее и левее – розоватые эластичные артерии, исходящие из брюшной аорты в месте ее деления; чуть глубже и правее – вишнево-сизые тонкостенные вены, сливающиеся в нижнюю полую вену. А слева вдоль тел позвонков тянется сероватой цепочкой с перехватами пограничный симпатический ствол, заведующий автономной иннервацией многих анатомических образований, в том числе и упомянутых выше артериальных сосудов. Под всеми этими весьма важными анатомическими образованиями и расположен больной диск, к которому я держал путь. Чтобы подойти к этому диску, мне следовало сместить сосуды вправо и освободить переднюю поверхность позвоночника. И я приступил к этой весьма ответственной и, пожалуй, самой сложной манипуляции. Я мог сместить эти сосуды только в том случае, если бы мне удалось освободить их от связей с вытекающими из них и впадающими в них более мелкими сосудами, которые благодаря своему натяжению «привязывали» их к месту. Вены человеческого тела – что речка, текущая к морю – сердцу. Вот появилось несколько тоненьких, величиной с волосок, вен. И текут они, играючи, между тканей. А в них впадают еще более мелкие венозные стволики, делая их уже более объемными. А в эти последние впадают еще более крупные венозные стволы, и эти стволы придают венам, в которые они впадают, большую силу и мощь, пока не образуется крупный магистральный венозный ствол. А артерии, наоборот, текут от сердца к периферии и так же, по описанному выше принципу, делятся на все более мелкие сосуды, пока не превратятся в мельчайшие артериальные разветвления. Вот эти впадающие в вены и исходящие из более крупных артерий стволы и стволики и удерживают на месте, определенном природой, магистральные артерии и вены. Подвздошные сосуды и определены прикрывать переднюю поверхность нижних поясничных дисков и тел нижних позвонков, добраться к которым мне крайне нужно, чтобы вновь вернуть жене художника здоровье. Кропотливая, тонкая работа, работа, которая всегда держит хирурга в повышенном напряжении. Осторожно, педантично, миллиметр за миллиметром я освобождал сегментарные сосуды, впадавшие в магистрали Мне было важно освободить их на протяжении, достаточном для наложения двух нитяных перехватов, завязанных прочным хирургическим узлом. А между этими нитяными перехватами – лигатурами, полностью перекрывавшими просвет кровеносных сосудов, я рассекал сосуды где ножницами, а где и тончайшим глазным скальпелем – столь незначительным по величине было между лигатурами расстояние.
Вот выделена, перевязана и рассечена одна веточка, вот вторая, вот третья…И так до тех пор, пока основные стволы, прикрывавшие диск, стали подвижными, относительно свободными, что позволило сместить их в сторону на один-полтора сантиметра. Этого мне достаточно, чтобы подойти к больному диску.
Сместив сосуды, я сразу увидел его, этот больной диск, угадал по дряблому, запавшему желтоватому фиброзному кольцу, которое отличало его от выше- и нижележащих дисков. При касании пальцами, в отличие от здоровых дисков, отвечавших на это касание упругим сопротивлением, в этом определялось аморфное, мягкое, сминающееся образование. Я помню, что когда были рассечены передняя продольная связка и фиброзное кольцо больного диска, то я провалился в пустоту – в центре диска на месте его мякотного ядра была полость. Так бывает при крайне выраженных степенях дистрофического процесса. Содержимым диска была сминающаяся ватообразная масса, частично заполнявшая межпозвонковое пространство. А большая часть этой массы выпала кзади в разрыв поврежденного фиброзного кольца. Широко раскрыв межпозвонковое пространство, я вычерпал эти выпавшие массы до последней капельки. Работал, пока не удостоверился, что там ничего не осталось. Последние порции тканей оказались как бы окутанными тонкой соединительнотканной оболочкой – своеобразным грыжевым мешком, это доказывало, что выпавшие массы удалены полностью. Затем со смежных поверхностей тел четвертого и пятого поясничных позвонков я удалил гиалиновые и замыкательные пластинки, на всем протяжении открыл губчатую кость тел позвонков. Гиалиновые пластинки, обычно прочные и упругие, надежно связанные с подлежащим костным веществом, легко слущивались большими тусклыми лоскутами, что тоже свидетельствовало о далеко зашедшем болезненном процесее.
Этап «тотальной дискэктомии» завершился. Оставалось осуществить «расклинивающий корпородез». Для этого мне было необходимо заполнить пустоту, образовавшуюся после удаления больного диска, костным саженцем, соответствовавшим по высоте нормальному, не пораженному дистрофическим процессом межпозвонковому диску. Только тогда смежные удаленному диску позвонки – четвертый и пятый поясничные – заняли бы по отношению друг к другу нормальное положение.
А их правильное взаиморасположение привело бы к увеличению до нормальных размеров величины уменьшенных межпозвонковых отверстий, устранило бы сдавление сосудов и нервных корешков в этих отверстиях и все прочие ненормальности, возникшие при инклинации.
Отдельным небольшим разрезом я рассек кожу и подлежащие мягкие ткани над гребнем тазовой кости. Выделил этот гребень и при помощи долот выкроил костные саженцы – кусочки кости нужной формы и размеров. Вот они изъяты и лежат на столе операционной сестры в специальном сосуде. Точно измерены линейкой необходимые размеры саженцев – высота, ширина, глубина, на которую они уйдут в просвет межпозвонкового дефекта. Искусственно увеличена межпозвонковая щель между четвертым и пятым поясничными позвонками за счет переразгибания поясничного отдела позвоночника, для этого приподнят валик операционного стола. Это необходимо, чтобы в просвет пространства можно было внедрить саженец по высоте несколько больший, чем межпозвонковый дефект. Только при соблюдении этих технических условий после устранения переразгибания поясничного отдела позвоночника наступит необходимое расклинивание.
А потом была тщательная ревизия всего операционного поля. Пока я не убедился в том, что кровеносные сосуды, ранее смещенные вправо и кпереди, заняли свое естественное положение и ничто им не угрожает, что мочеточник проходим и содержимое почечной лоханки свободно оттекает по нему в мочевой пузырь, что брюшинный мешок заполнил положенное ему место, что в месте бывшего оперативного вмешательства все в полном порядке, я не ушел из раны. А затем были наложены послойные швы и повязка – свидетельство завершения операции…
Скоро больная очнется от наркозного сна. Проснется, чтобы ощутить блаженство и покой. Покой и блаженство от внезапного исчезновения болей, мучительных и длительных, которые много дней ей сопутствовали.
Вот уже сколько лет я сталкиваюсь с этим удивительным и, казалось бы, парадоксальным феноменом и не устаю поражаться и восхищаться ему. Человек перенес тяжелейшую многочасовую операцию под наркозом.
Он уложен в строго заданное положение и не может самостоятельно, по своей воле изменить это положение. В вены его рук и ног через специальные иглы вводятся лекарства и питательные растворы. А он улыбается. Проснувшись от наркозного сна, мои пациенты сразу же «теряют» ставшие привычными им боли. И несмотря на то, что появились другие ощущения – от наркоза, от операции, от вводившихся и вводимых лекарств, – человек блаженствует.
Эти покой и блаженство пациента – высокая награда врачу за его тяжкий труд.
Текли один за другим послеоперационные дни. Первый и второй – легкие от исчезновения болей. Третий, четвертый – потяжелее от более реального восприятия последствий бывшей операции. Пятый-десятый, принесшие усталость, утомление и раздражение от запретов – нельзя того, другого, третьего. А в последующие дни в обиход шли книги, телевидение. Иногда раздавался смех, иногда разговоры с соседями. А потом жизнь в коллективе целой палаты – целой группы людей, в сердцах которых поселилась надежда на выздоровление и последующее благополучие, людей, жаждущих как можно быстрее вернуться в круг родных, вернуться в свои семьи, к себе домой. Месяц. Второй. Третий. Четвертый. А потом была контрольная спондилография. Мои пациенты – большие специалисты во всех вопросах, касающихся спондилографии. Они знают друг от друга, что контрольная спондилография – преддверие выписки. От нее, от этой контрольной спондилографии, многое зависит – и время выписки, и характер иммобилизации – онеподвиживания позвоночника при помощи гипсового корсета, и сроки ношения корсета, и наставления о поведении дома, и многое другое. Все зависит от контрольной спондилограммы – рентгеновской пленки, на которой отображены воочию те изменения, которые проистекали в месте бывшей операции за эти долгие послеоперационные месяцы, спондилограммы, которая на ближайшие месяцы определит образ жизни.
…Контрольное рентгеновское исследование показало, что процессы «вживления» саженцев в оперированном позвоночнике жены художника идут должным образом, эти саженцы в нужном положении удерживают позвонки. Все эти данные соответствовали и общему состоянию бывшей больной. Кроме исчезновения болей, был и другой положительный симптом: у нее полностью восстановились утраченные подвижность и чувствительность в ноге. В большом гипсовом корсете, не дававшем возможности туловищу, а следовательно, и позвоночнику, совершать даже минимальные движения, пациентка ушла домой. Прошли долгие шесть месяцев. Опять клиника. Опять гипсовая комната, где был снят ставший столь привычным, обыденным и даже немножко желанным корсет, без которого она почувствовала себя неуверенно: беззащитной и уязвимой. Опять контрольная спондилография, которая, в сопоставлении с данными клинического обследования, позволила вынести столь желанный приговор к здоровью, к жизни. И она ушла в жизнь…