Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

Первый сценарий может развиваться в другом типе ситуаций, когда объем услуг имеет четкий фокус. Физиотерапевт, в рабочие задачи которого входит помощь пациентам в восстановлении функциональности и баланса, скорее всего, будет плотно придерживаться определенного фокуса. Люди могут обратиться к специалисту по поводу широкого ряда проблем, однако в определенном контексте фокус беседы будет ясным. Это означает, что консультант, по крайней мере, будет иметь четкое представление о том, в каком направлении следует двигаться, хотя степень совпадения фокуса и объема проблем, высказанных клиентом, может варьироваться. В данном контексте ваше направление беседы, в общем, ясно, а непосредственная задача специалиста будет заключаться в побуждении с целью выяснить, разделяет ли клиент фокус беседы, определенный вами. Если вам удастся установить рабочие отношения, с которыми вы будете двигаться в данном направлении, вы сможете приступить к побуждению и планированию. Если же вам не удастся установить рабочие отношения, то у вас не будет основания продолжить работу. Гид, знающий об океанах и рыбной ловле, не подойдет тем, кто желает исследовать растительный мир материка.

Третья ситуация, в которой может возникнуть четкий фокус работы, это когда соответствующее направление изменения определяется в ходе консультации. И вновь клиент может разделять или не разделять ваше чувство фокуса. Если существует конкретное направление, в котором вы бы хотели развивать беседу об изменении, вам необходимо выполнить два шага: разрешение и побуждение. Первое заключается в том, что, поднимая определенную тему, вы должны спросить разрешения у клиента на ее обсуждение. Практикующие специалисты иногда спрашивают нас: «Как я подниму тему Х, не огорчая клиента?» Например, клиницист может посчитать, что в интересах клиентки было бы учесть не только ее привычный рацион, но и рацион детей, однако такой вопрос может поставить под сомнение материнские качества клиентки. Очень сложно здесь обратить фокус на тему, которую вы считаете важной, но которая не является, очевидно, таковой для клиента, и он ее не приветствует. Позже в данной главе мы вернемся к рассмотрению конкретно этой задачи.

После того как вы сделали предположение относительно возможного фокуса и получили предварительное согласие на его исследование, вашей задачей будет побуждение и слушание с целью определения собственной мотивации клиента, чтобы двигаться в данном направлении (процесс мы обсудили в Части IV). Отклонение в сторону выпрямительного рефлекса на данном этапе в форме лекции о том, почему и как клиент должен измениться, вряд ли приведет к успешному результату. Когда клиент и так испытывает неуверенность в фокусе, надежда заключается в том, чтобы привлечь клиента к участию и отыскать мотивацию к изменению. Обычно приходится работать с некоторой амбивалентностью; у клиента уже есть внутренние ценности или другие мотивы для продвижения вперед. Исследование этих автономных мотивов к изменению и есть процесс побуждения (Глава 13). Если ничего подобного обнаружить не удается, процесс может стать процессом развития несоответствия (Глава 18).

Сценарий 2. Выбор направления: составление программы

Второй распространенный сценарий фокусирования возникает, когда существует приемлемо четкий набор возможных тем для обсуждения. Поле возможностей ограничено (в отличие от сценария 3), но нет и четкого первичного фокуса (сценарий 1). Вы можете натолкнуться на этот сценарий не только в начале консультирования, но и в дальнейшем, когда возникнет приемлемо четкий набор возможных проблем, на которых вы могли бы сфокусироваться. Например:

Клиент, страдающий психическим заболеванием и галлюцинациями, расстраивается из-за того, что не может найти работу, недоволен побочными действиями лекарств и признается, что стал чаще употреблять коноплю.

Или:

Она недавно перенесла инсульт. Вы обеспокоены тем, что она живет одна и использует ходунки. Она хочет вновь водить машину, хотя и боится повторного инсульта.

Слишком часто, когда существует несколько вариантов, фокусирование происходит довольно быстро, без долгой сознательной рефлексии или взаимного согласия, обычно с учетом только мнения специалиста. Такая спешка может сказаться на вовлеченности, а одностороннее определение фокуса не способствует легкому изменению. С другой стороны, привлечение клиента к выбору направления способно облегчить интеграцию МК в вашу ежедневную практику.

Препятствия к плавному и умелому фокусированию могут быть существенными. Клиент может почувствовать себя погруженным с головой в море проблем и побояться изменений.

С вашей стороны вы зачастую не испытываете недостатка в помехах, которые стоят на пути ко вдумчивой и спокойной работе, включая дефицит времени или множество задач, которые конкурируют за ваше внимание. Если вы оба чувствуете себя перегруженными, вы можете попасть в одну из нескольких ловушек: одностороннее или преждевременное фокусирование, движение по неправильному пути или просто хождение по кругу взаимного отчаяния.

Составление программы – это инструмент, который поможет вам быстрее определить фокус и избежать ненужного замешательства по поводу направления при работе с более активным клиентом. Мы предпочитаем термин «составление программы» (agenda mapping) [11] ранее существовавшему термину «принятие программы» ((Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995), потому что процесс больше напоминает рассматривание карты перед тем, как отправиться в путешествие, зная, что карту можно будет посмотреть еще раз в любой момент, чтобы сверить направление пути.

11

Спасибо Нине Гобат за предложенный ею термин и помощь в его продумывании.

Составление программы – это метаразговор.

В сущности, составление программы – это метаразговор. Это короткий период времени, когда вы и ваш клиент отступаете от беседы, чтобы оценить путь, лежащий впереди, и темы, о которых вы будете разговаривать. Фактически это форма «разговора о разговоре». Составление программы может включать в себя идентификацию одного шага, на котором можно сделать фокус в рамках непрерывного процесса изменения. Если программа составлена хорошо, она может принести облегчение клиенту, который чувствует себя пойманным в ловушку проблем, дав ему шанс на время отложить некоторые вещи и сфокусироваться на другом.

Можно подать сигнал о том, какой фокус вы бы предпочли, не перекрывая процесса принятия решения. Ваше желание просто становится еще одной частью информации, которую необходимо учитывать при совместном выборе направления.

«Здесь мы могли бы выбрать несколько направлений. Мне интересно, что имеет значение для вас. Вы упомянули вашу диету и возможное увеличение физической нагрузки. Я хотел бы еще немного обсудить курение, но, может быть, у вас есть вопросы, которые беспокоят вас больше. О каких мерах по улучшению вашего здоровья хотелось бы поговорить вам?»

Данный подход – это как смотреть на карту и видеть места, куда вы могли бы отправиться, как если бы два человека, путешествующие на яхте, решили остановиться на какое-то время, чтобы согласовать новое направление, прежде чем снова поднять парус. Попробуйте этот метод, если вы хотите установить или откорректировать свой фокус. Данный способ может особенно пригодиться, когда клиент испытывает ряд взаимосвязанных опасений. Это любопытное исследование вариантов, ведущее к согласованному решению относительно будущего пути, по крайней мере на некоторое время.

Составление программы следует очевидной последовательности, начинаясь со списка вариантов и продвижения к согласованному фокусу, и включает определенное количество элементов. Эти элементы не являются застывшими шагами, так как ежедневная практика предполагает гибкость. Иногда фокус устанавливается быстро, в течение краткого обзорного разговора. В другой раз это может занять больше времени.

Важность элементов зависит от того, составляете ли вы программу в начале консультации или же возвращаетесь к ней в ходе внесения поправок. В любом случае, ключевые навыки, описанные в главах 5 и 6, играют роль связующего элемента, соединяющего различные задачи. Характер составления программы также варьируется в зависимости от контекста: например, одну тему вы можете обсудить в течение нескольких оставшихся минут на примере у врача, а другую в течение нескольких месяцев плановой психотерапии.