Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Типы экзистенциальных «миропроектов» (способов существования в мире):

аутентичное существование – ответственность человека за свою жизнь, право быть самим собой, реализация потенциала максимально созвучна своей самости;

неаутентичное существование – несвободное, зависимое существование с низким уровнем самореализации.

4. Уникальность жизни конкретного пациента (в т.ч. «жизни с болезнью») не сводима к общим схемам и стандартам и предполагает понимание и принятие субъективного мира пациента и позитивных аспектов его личности (основа реализации принципа «лечить больного, а не болезнь»). Предмет экзистенциального исследования – не объективный мир, а «бытие» (экзистенция); это особый подход к пониманию и изучению структуры человеческого существования и субъективных переживаний пациента. Это рассмотрение психических расстройств не с точки зрения ненормальности, а с точки зрения «новой» формы «миропроекта»: способа существования, смысла бытия, способа самопонимания пациента и выражения экзистенции.

5. Экзистенциальная возможность актуализируется и становится реальностью только через самоопределение субъекта по отношению к ней, осознанный выбор и принятие ответственности за ее реализацию.

6. Экзистенциальные проблемы (переживания) больного с психическим расстройством связаны с осознанием бессмысленности жизни (смыслоутратой), внутренней пустоты, отчуждения и потери (дезинтеграции) собственной идентичности.

Экзистенциальный анализ Л. Бинсвангера (феноменологический анализ субъективных психических феноменов) – подход к описанию возможностей и жизненных ориентиров пациента с позиции и в контексте его собственных потребностей, представлений и переживаний, относящихся к его реальному, целостному существованию, в т.ч. в условиях психотической реальности.

Феноменологический анализ включает:

а) проведение описательного феноменологического исследования путем: 1) вербализации пациентом своих переживаний; 2) наблюдения и 3) анализа самоотчетов;

б) исследование параметров пространственно-временных (темпоральных) характеристик;

в) выявление основной фабулы существования пациента в психической действительности (на основе данных пунктов а и б) или «новой» формы «миропроекта» больного.

Пример экзистенциально-аналитического исследования миропроекта. Мужчина 27 лет, находящийся на стационарном лечении в психиатрическом отделении с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F 23.1), демонстрировал своим поведением страх, недоверие окружающим, социальную отгороженность. В беседе сообщал об опасности мира и объектов в нем, ощущение давления и нажима на него со стороны мира, видел особый смысл в окружающем и чувствовал враждебную настроенность во всем. Ощущал необходимость охранять себя от людей и вещей путем постоянного контроля реальности, подозрительности, соблюдения дистанции от всего, несущего в себе угрозу, ощущал запрет на сон из-за возможной потери контроля. Испытывал сильное внутреннее напряжение, позволяющее ему связывать воедино все части своего «Я», не давая ему распадаться, и не позволять внешнему миру нарушать границы «Я». Находясь в пустом помещении, чувствовал себя немного спокойнее, если выдерживал расстояние между собой и предметами, но вторжение «невидимого» в его собственные границы не исключал. При приближении к нему людей испытывал беспокойство, замечал их стремление вторгнуться на его территорию и разрушить ее. В качестве защиты «напрягал все тело и мозг, мешая энергетическому вторжению».

Временной характеристикой данного «миропроекта» была «фиксированность» в одном отрезке, нарушение плавности течения времени, «рывки» времени. Пространственность характеризовалась уменьшением, сужением пространства вокруг пациента, наполненностью его людьми и предметами, теснотой, трудностью идентификации собственного пространства. Механически пациент чувствовал силу, нажим, давление извне. «Ключом» к «миропроекту» пациента являлась необходимость сохранения любой ценой должного баланса, упорядоченной структуры и гармоничности объектов в мире относительно границ самого пациента. Катастрофически событием его психотической реальности была угроза нарушения границ его «Я», вторжения внутрь и потери связанности элементов «Я», что означало – смерть («небытие»). Основными способами защиты выступали: рационализация, контроль, физическое дистанцирование, социальная отгороженность, бессонница, внутренне напряжение, страх. Бредовые идеи вмешательства, отношения сигнализировали о возможной опасности вторжения в собственные границы.

Гуманистический подход (А. Маслоу, К. Роджерс, Д.А. Леонтьев) – применительно к личности категория возможного (то, что может быть, хотя и не обязано быть) раскрывается в понятии личностного потенциала или самодетерминации личности (механизм превращения возможного в действительное). Основа гуманистического подхода – целостный человек в его высших, специфических для человека, проявлениях. Человек обладает потенциалом к непрерывному развитию и самореализации, которые являются частью его природы и присущи только человеку. Он обладает определенной степенью свободы от внешней детерминации, благодаря смыслам и ценностям, которыми он руководствуется в своем выборе.

Человек – субъект (личность) в мире неопределенностей, в пространстве собственных возможностей произвольного воздействия на причинно-следственные закономерности, влияющие на его жизнедеятельность. Человек свободен сам выбирать, как осмыслить свои действия, как понимать себя, представлять свою жизнь, ощущать свое бытие в мире.

Каждый человек (как уникальная целостная личность) содержит в себе потенциал выздоровления. При наличии определенных условий, человек может самостоятельно и в полной мере реализовать этот свой потенциал. Психическое расстройство в рамках этого подхода отождествляется с психологическими явлениями и дисфункцией личности; причина психического расстройства заключается во взаимоотношениях индивида (личности) с социумом.

Гуманистический подход – подход гибкий, недетерминированный внешними обстоятельствами, лишенный жесткой определенности, допускающий произвольность, не имеющий точных, определений и четких процедур научной верификации. К основным концепциям гуманистической психологии относятся:

Концепция зрелой личности (Г. Олпорт).

Концепция самоактуализирующейся личности (А. Маслоу).

Концепция полноценно функционирующей личности (К. Роджерс).

Концепция здоровой личности (С. Джурард).

Концепция позитивного личностного здоровья (M. Jahonda).

Концепция психологического благополучия (C. Ryff).

В табл. 3 показана сравнительная характеристика естественнонаучного и ценностно-гуманистического подходов в психиатрии.

Онтологический подход – рассмотрение психиатрии как пространства философской рефлексии: изучение психического опыта больного человека, сущности и содержания психической реальности. Преломление методологии психиатрии через философско-онтологическую систему представлений о человеке (пациенте) как субъекте бытия и самореализации. Рассмотрение больного с психическим расстройством с позиций нарушения функционирования личности как позитивного процесса, описываемого через понятия самореализации, самоактуализации, полноценной жизни, аутентичности и стремления к смыслу. Использование личностно-ориентированной терапии, направленной на восстановление онтологического статуса (личностно-субъективное восстановление) и функциональности личности.

К общим положениям холистических подходов в психологии и психиатрии относятся:

Все холистические (личностно-ориентированные, экзистенциально-гуманистические) подходы рассматриваются в рамках концепции «позитивного психического здоровья».

Предназначение человека, в т.ч. пациента – жить, действовать и самому определять свою судьбу. Главной психологической реальностью являются переживания человека.

Целостное изучение человека предполагает определять психическое здоровье как совокупность динамических феноменов, характеризующих целостную личность, ее активность и возможность личностного роста.

Уникальность жизни конкретного человека, неповторимость его личностных особенностей ориентируют на приоритетность субъективно-личностных измерений психического здоровья, исключающих унифицированные схемы и стандарты.

Личностно-ориентировочные стратегии психиатрической помощи должны рассматриваться не только как смыслообразующие и системообразующие категории, но и как главный критерий восстановления психического, душевного и социального благополучия пациента.

Позитивные (сильные) стороны личности (ПСЛ) способны выполнять профилактическую, иммунную «буферную» функцию, снижая риск возникновения заболеваний и других нарушений адаптации (M.E.P. Seligman, 2000).

Недостаточность ПСЛ (ресурсов личности) создает ситуацию уязвимости нормальному функционированию.

Путь к восстановлению, выздоровлению и предупреждению негативных последствий лежит не столько в купировании симптомов, сколько в усилении позитивных характеристик личности (S. Ryff, 1998).

9. Холистические подходы раскрывают качественное своеобразие индивидуальности (высшего уровня интеграции) внутреннего субъективного мира личности; используют методы экзистенциально-феноменологического и комплексного психодиагностического исследования, обеспечивающие целостное представление о личности пациента и ее ресурсных возможностях.