Нога как точка опоры

Эти и подобные мысли заполняли мою голову во время пребывания в больнице после операции, настоятельно желая быть выраженными. Раз мне было запрещено писать правой рукой, я писал левой; когда меня начинала сводить с ума медленность процесса, я пытался диктовать. Я позвонил своему издателю и сообщил о несчастном случае.

– Ах, Оливер, – сказал он раздраженно, – чего только вы не сделаете, чтобы получить материал для примечаний [40] !

Однако я не мог забыть о пережитом, хоть и отправил в дальний регион сознания, где данные могли бессознательно обрабатываться. В течение десяти лет оставался изводивший меня вопрос: почему? – на который так полностью и не был получен ответ и который так и оставался неразрешенным в книге. Мне так и не стало ясно, что случилось в 1974 году, и никакие объяснения, которые я получал или о которых читал, меня не удовлетворяли. У меня был несколько поврежден бедренный нерв, но это могло самое большее вызвать некоторую местную слабость и онемение, а не полное моторное и сенсорное выключение, амнезию, идеационное угасание всей ноги. Вся ситуация была пугающей и травматичной, она стала предметом интенсивных размышлений, не напоминая при этом ни защитную диссоциацию, ни истерию. Если нарушение не было ни неврологическим в классическом (анатомическом) смысле, ни психиатрическим в классическом (динамическом) смысле, то чем же оно было?

40

В конце 1983 года я послал в «Бритиш медикал джорнэл» заметку для их раздела «Клинические курьезы». Она им понравилась, но была отклонена на том основании, что была слишком длинной. Когда моя правая рука оказалась иммобилизованной, я послал им другой «клинический курьез», длиной всего в пятьдесят слов. Они были поражены его краткостью и немедленно приняли заметку к публикации, но поинтересовались, как кто-то, обладающий моим многословием, сумел ограничить себя так сурово? Когда я сообщил о своем несчастном случае, о том, что мне приходится писать левой рукой, мне ответили: «Нам жаль, что с Вами такое случилось, но это замечательно улучшило Ваш стиль!» Эта первая заметка, как и другие, написанные с такими мучениями, касалась в основном фантомов (они были потом включены в «Человека, который принял свою жену за шляпу»). Один случай, который я описал в то время, касался пациентки, которая в результате сенсорной невропатии совершенно утратила проприоцепцию и телесный образ, всякое ощущение своего тела. Другим примером была женщина, которая после инсульта утратила всякое представление о «левизне» в своем теле и в личном пространстве (оба эти примера также вошли в «Человека, который принял свою жену за шляпу»), – Примеч. авт.

В 1880-е годы великий невролог Ж. Шарко предложил обсудить исследования двух своих учеников – Бабинского и Фрейда – по дифференциации органического (неврологического) и истерического паралича. Органический паралич, как обнаружил Фрейд, имел паттерны, строго соответствующие нейроанатомии, с установленным распределением нервов, спинальных трактов и их центров в мозгу. Истерический паралич, напротив, не следовал этим паттернам – он был выражением не анатомического повреждения нервной системы, а следствием концепций и чувств, вызванных психической травмой, но благодаря психологической защите диссоциированных и подавленных. Органический паралич понятен в анатомическом смысле, но не имеет (неотделимого) психического компонента; истерический паралич понятен в психическом (психодинамическом) смысле, но не имеет лежащего в основе анатомического компонента. Органический паралич, согласно Фрейду, является «физическим», а истерический (и, как следствие, все остальные) – «психическим».

Все это казалось достаточно ясным – таким рабочим различением могли пользоваться все неврологи и психиатры. Истерию часто называют великим подражанием, потому что истерический паралич часто подражает органическому и для дифференциальной диагностики требуется характеризация и уточнение. Однако вопрос Шарко оказывался в результате дуалистическим требованием развести физическое и психическое. К несчастью, это имело дальнейшие и, возможно, ненамеренные последствия – требование, чтобы все параличи, анестезиасы и случаи неиспользования, отчуждения, если они сразу же не оказывались объяснимы анатомически, по умолчанию относились к истерическим или психическим. Это отвергало, это парализовало изучение или понимание любых других состояний – таких, как «паралич рефлексов» и «негативные фантомы», описанные Уэйром Митчеллом; менее драматичным, но более распространенным было сохранение конечности в щадящем положении после травмы, которое может длиться гораздо дольше, чем само повреждение (феномен, наблюдаемый не только у людей, но и, как отметил мистер В.Р., у собак). Это препятствовало исследованию отчуждения, «угасания» и анозогнозии. Ни одному из этих нейропсихологических нарушений образа тела и «я» не отводилось места на научной карте.

Практика Фрейда – сначала неврологическая, затем аналитическая – не привела его к контактам с подобными случаями, подобными феноменами; однако Бабинский ими занимался, особенно во время Первой мировой войны. Книга Бабинского, вышедшая в 1917 году, обобщала множество наблюдений за параличом, отчуждением, неиспользованием и другими синдромами, возникающими вследствие периферических поражений, синдромов, которые не могут быть названы ни органическими, ни истерическими, – синдромов, которые, как считал Бабинский, составляли «третью область» и требовали совершенно иного понимания. Такие синдромы, был уверен Бабинский, по природе физиологические; он говорил о них, как и в названии своей книги, как о Syndrome Physiopathique. Подобно Уэйру Митчеллу и другим до него, Бабинский утверждал, что «шок», рефлекторное (возможно, синаптическое) торможение, распространяется на непосредственные окрестности повреждения и спинной мозг; однако затем на более высоком уровне в мозгу возникает поражение, сходное с анозогнозией, которую он первым описал в случаях повреждений правого полушария мозга. Работа Бабинского предшествовала выдвинутым Ходом концепциям «постуральной схемы» или «образа тела» и не упоминала о явно неклассических наблюдениях, которые делал Шеррингтон в отношении повседневных изменений сенсорных и моторных точек в коре мозга экспериментальных животных, показывавших неожиданную пластичность мозга. Наблюдения Бабинского, как и данные Хода и Шеррингтона, противоречили представлениям о жесткой церебральной локализации и репрезентации, представлениям о жестко запрограммированной церебральной машине, доминировавшим в XIX веке, и указывали на принципы организации, которые были совершенно иными, более пластичными, более динамичными.

Однако ни Бабинскому ни Хэду ни Шеррингтону – так же как позднее Лурии и Леонтьеву – не удалось выявить действующие механизмы, принципы которых они интуитивно улавливали. Не удавалось это и мне, когда в 1974 году я столкнулся с собственной проблемой и обдумывал ее (и проблемы других пациентов) на протяжении последующих лет. Я ясно видел, что подобные ощущения имели физиологическую причину, однако не вызывало сомнения и то, что они не могут быть соотнесены с классической моделью. Мне было понятно, что нужна «неврология идентичности», неврология, которая могла бы объяснить, как различные части тела (и их пространство) могли бы принадлежать (или теряться), показать неврологический базис когерентности и унификации восприятия (особенно после того, как таковое было нарушено травмой или болезнью). Нужна была неврология, которая могла бы выйти за рамки жесткого дуализма тела/разума, жестких физикалистских представлений об «алгоритме» и «паттерне», неврология, которая была бы сравнима по богатству и насыщенности с опытом, с ощущением «сцены» и «музыки», постоянно меняющегося потока восприятия, истории, становления.

Однако мне оставалось неясным, как можно реализовать такую неврологию, и к завершению книги у меня возникло, как я теперь думаю, странное отклонение в сторону мистики – кантовских сфер а priori. Я раскаиваюсь и отказываюсь теперь от этого кантовского заблуждения, однако прийти к нему я был вынужден, как мне кажется, ограничениями физиологии и физиологической теории, которая в 1970-е годы не могла объяснить мои ощущения или какие-либо высшие уровни восприятия и языка. Я не был первым и не буду последним, кто вынужден вступить на этот путь [41] .

41

«Как получается, что вы, неврологи, в конце концов становитесь мистиками?» – однажды спросила меня психоаналитик Кэрол Фельдман; этот вопрос уходит глубоко в эпистемологию – и в психику. См. «Неврология и душа», «Неа Торкревью оф букс», 11 ноября 1990 г. – Примеч. авт.

Происшествие 1984 года с моей правой ногой убедило меня, что время играет ключевую роль в поддержании (или распаде) «образа тела». «Хорошее» течение дел, столь отличное от 1974 года, было результатом отчасти везения (я упал недалеко от больницы, и прооперировали меня без задержек), отчасти эксплицитного понимания важности быстроты в таких случаях. В 1974 году было принято предписывать постельный режим или ограниченные движения после травмы или ампутации конечности, и длительные нарушения «образа тела» были довольно распространены. К 1984 году подход радикально изменился: при ампутации ноги пациенту немедленно предоставляется временный протез и предлагается с его помощью сойти с операционного стола; такие больные, как я, перенесшие травму ноги, снабжаются гипсовой повязкой, позволяющей ходить, и поощряются в том, чтобы сразу же пользоваться такой возможностью. Как было обнаружено, таким образом удается свести к минимуму любой хиатус в действиях и минимизировать любое уменьшение или изменение «образа тела» – я сам убедился, как быстро это может случиться, когда почувствовал себя лишенным плеча через несколько часов после наложения гипса. То, что время имеет чрезвычайную важность, стало общеизвестным среди ортопедов, хотя еще и требует экспериментального прояснения. И помимо этих вопросов образа тела – потому что «образ тела» может быть первым ментальным конструктом и самоконструктом, тем, который служит моделью для всех остальных, – возникают самые общие вопросы конструкции (и разрушения и реконструкции) всех перцептивных категорий, тех систем (пространственной и иных), в которые они помещаются, вопросы памяти, деятельности, сознания, разума – целая пирамида размышлений, вызванных образом тела.

Технический прогресс, сделавший возможным изучение этих вопросов (по крайней мере самых элементарных), заключался в использовании больших наборов электродов, дающих возможность фиксировать одновременно активность и ее смену в сотнях нейронов, выявляя обширные сенсорные карты и поля в коре головного мозга у живого, возбужденного, воспринимающего человека. Такие исследования, технически невозможные до 1980-х годов, революционизировали наше понимание (взрослого) мозга и его пластичности, а в особенности наше понимание нарушений образа тела после деафферентации или ампутации и выздоровления после них. Особенно велики заслуги в этой области Майкла Мерзенича из Сан-Франциско.

Мерзенич и его коллеги изучали эффекты сенсорной деафферентации (наложения повязок и гипса на конечности или рассечения сенсорных нервов) и ампутации, а также тактильной стимуляции и использования на репрезентацию руки в сенсорной коре. Они показали, что с прекращением поступления сенсорных сигналов от руки происходит быстрое уменьшение или угасание ее карты в коре одновременно с быстрой реорганизацией остающихся входных сигналов. Эти эксперименты показали, что не существует постоянно зарезервированной области для какой-либо части тела. Например, не существует фиксированной области руки. Если рука деафферентирована или инактивирована на какое-то время, она теряет свое место в сенсорной коре. Ее бывшее место в течение часов или дней быстро оказывается занято картами остального тела, так что теперь мы получаем новую, «безрукую» карту тела в коре. Внутренняя репрезентация инактивированной или деафферентированной части тела отчетливо исчезает, полностью и без следа, исчезает без малейших остатков.

Как обнаружил Мерзенич, никогда не происходит спонтанного оживания или восстановления исчезнувшей из коры карты, – необходимо создание новой организации, вызванной новым опытом, новыми стимулами и действиями. Таким образом, образ тела не является фиксированным, как полагала механистическая, статическая неврология; образ тела динамичен и пластичен – он постоянно должен заново моделироваться, обновляться; он может радикально реорганизовываться в зависимости от опыта [42] .

42

Карты репрезентации в коре мозга у взрослых «зависимы от употребления», как пишет Мерзенич; они на протяжении жизни функционируют динамически. – Примеч. авт.

Образ тела не есть нечто a priori зафиксированное в мозгу, это процесс, постоянно адаптирующийся к ощущениям [43] .

Каков, можно задаться вопросом, статус руки или ноги или любой части тела, которая утратила свою внутреннюю репрезентацию? Как владелец переживает потерю? Как он себя ведет? Неврологи в таких ситуациях используют термины «игнорирование» или «исчезновение». Если имеет место игнорирование части тела или исчезновение части личного пространства или «поля» (что неизменно сопутствует такому игнорированию), пострадавшее животное или человек этого просто не замечает. Игнорируемая конечность действительно игнорируется: на нее не обращают внимания, с ней обращаются, как если бы она не была частью собственного тела. Это хорошо известно ветеринарам, и описание такого случая может быть найдено в одной из восхитительных книг Херриота: корове, которая никак не могла разродиться, ввели спинальный анестетик. Как только он подействовал, корова успокоилась, перестала обращать внимание на теперь парализованную заднюю часть тела и вернулась к спокойному пережевыванию жвачки; она, казалось, не заметила появления теленка. Корова под воздействием спинального наркоза проявляла полное невнимание, игнорирование своей задней части. Именно таковы и реакции пациента, когда какая-то часть тела выпадает из сознания, то ли в силу мозгового дефицита (особенно правого полушария), то ли периферического. Это наблюдается у больных сухоткой, утративших проприоцепцию своих ног: они проявляют тенденцию располагать ноги в странной, неудобной позиции, застревать в углах, падать со стульев – их ноги теряются, игнорируются (т. е. остаются незамеченными), когда не оказываются предметом намеренного визуального внимания [44] .

43

Однако если это так, возникает вопрос: как насчет фантомов – этих странных фиксированных образов конечностей, которые могут сохраняться на протяжении многих лет после ампутации? Окаменелые образы, так сказать, не соответствующие существующей реальности… Представляется вероятным, что фантомы поддерживаются, по крайней мере в значительной степени, продолжающимся (патологическим) периферическим возбуждением – например, рассеченных нервов конечности (возможно, и центральным тоже). Это особенно очевидно, если имеет место формирование невромы в культе нерва; невромы часто вызывают мучительно болезненные фантомы. Если поступление периферических сигналов прекращается, фантом исчезает – я наблюдал это у одного пациента с фантомным пальцем; фантом исчез, когда больной утратил чувствительность пальцев из-за диабетической невропатии. Напротив, стимуляция периферического нерва имеет тенденцию стимулировать фантом, что может использоваться с этой целью перенесшими ампутацию: они могут использовать образ фантома для приведения в действие протеза. Фантомы также могут стимулироваться или устраняться стимуляцией или анестезией соответствующих спинномозговых корешков. (Эти и другие феномены обсуждаются в книге «Человек, который принял жену за шляпу».) – Примеч. авт.

44

Во время написания книги «Нога как точка опоры» я думал, что потеря проприоцепции – достаточное условие для «отказа» и «отчуждения». Теперь я думаю, что этого достаточно для «отказа», но не для «отчуждения». Так, больные сухоткой, хотя «теряют» конечности, не рассматривают их как «чужие». И Кристина, «лишившаяся тела» леди, которую я описываю в «Человеке, который принял жену за шляпу», хотя была способна (я видел это несколько раз) принять свою руку, когда на нее не смотрела, за чью-то еще, никогда не рассматривала свою руку как «чужую». Требуется, как считает И. Розенфельд, не только потеря проприоцепции, но потеря боли и других ощущений, чтобы конечность воспринималась как «чужая» (Розенфельд, 1991). – Примеч. авт.