О мышлении в медицине

После того как студент на первом и втором курсах ознакомился со строением нормального человеческого тела, он в дальнейшем изучает патологическую анатомию. Она знакомит его с проявлениями болезни, видимыми на трупе или же на органах, удаленных при хирургических операциях. Знаменитый анатом XVIII века Морганьи первым высказал во всей широте мысль о патологической анатомии, Рокитанский разработал ее, она и по настоящее время не утратила своего значения.

В настоящее время и притом лучше, чем в прошлом, мы знаем, что при некоторых болезнях невозможно обнаружить ни их локализации, ни соответствующих изменений на трупе. Но при очень большом числе болезней, наблюдаемых у человека, врач, вскрывающий труп, получает наглядную и незабываемую картину болезни. Поэтому также и патологическая анатомия не утратила своего значения, хотя часть ее задач взяли на себя гистология и гистохимия.

По аналогии с нормальной анатомией дополнением патологической анатомии служит патологическая физиология. Она описывает вызываемые болезнью изменения в функциях организма и притом начиная от макроскопических до микроскопических или даже молекулярных размеров. В настоящее время патологическая физиология служит важнейшей основой рациональной терапии.

Молодой медик, изучающий на трупах нормальную анатомию, разумеется, тоже сталкивается с изменениями, вызванными заболеванием, но преподаватель проходит мимо них, так как изучение болезненно измененных органов — дело патологической анатомии. Теоретическую сторону этого вопроса изучает патология, учение о болезнях и о болезненном состоянии. Это сложный предмет. Уже само понятие болезни трудно определить, и ее границы с состоянием здоровья часто расплывчаты. Патолог Hans Schmaus сказал в конце прошлого века: «Под болезнью мы понимаем состояние, когда проявление жизни организма отклоняется от нормального типа». Ясно, что даже и такая формулировка не свободна от недостатков.

Патология — трудная и обширная область знания. К ней относится также и все то, что в прошлом считали причинами болезней. Тем самым она является также и частью истории медицины. Целлюлярная патология Вирхова, с которой начинается современное учение о болезни, могла в соответствии со своей эпохой охватить только часть явлений, обусловливающих болезнь. В настоящее время врачу ясно, что патологический процесс зависит от внешних и от внутренних моментов. Ибо механизм заболевания и болезненного состояния не ограничивается каким–либо одним единственным местом, т. е. клеткой, даже если она является самой существенной частью при возникновении болезни. Современная патология ввела между причиной болезни и клеткой сетчатую систему или систему каналов, лежащую между волокнами соединительной ткани и несущую важную функцию.

Патологи прежних времен еще ничего не знали об этом, но теперь говорят о системе трех камер: между кровью и соединительной тканью, между соединительной тканью и клеткой, между клеточным ядром и клеточной плазмой. Эти три пространства до известной степени только схема, но такие представления (модели) способствуют пониманию процесса болезни. Ведь с кровью к клетке подводятся питательные вещества, а также и очень многие внешние агенты, наносящие вред ей и тем самым организму; на эти агенты клетка, т. е. организм, отвечает защитными реакциями. Значение этой сетчатой (ретикулярной) системы особенно подчеркивал русский ученый Александр Богомолец (1881—-1946), вводивший животным вещество селезенки и костного мозга человека и затем получивший из их крови сыворотку, которую он назвал антиретикулярной цитотоксической сывороткой.

Патологию оказалось целесообразным подразделять прежде всего по признаку внешних и внутренних воздействий на организм, которые приводят к нарушению или повреждению (клинически — к синдрому или же болезни); это внешние и внутренние «причины» болезни.

Понятно, что внешние воздействия на организм, вызывающие болезнь, в отношении их вредного действия обозреть легче, чем внутренние.

Изучение внутренних воздействий — дело недавнего и последнего времени, когда ученые стали применять дифференцированные методы современной физики, биохимии, цитологии, микроскопической анатомии, физиологии и пр.

При механических воздействиях, не сопровождающихся смертью пострадавшего, во многих случаях наблюдаются тяжелые последствия, так как из размозженного костного мозга частицы жира попадают в кровяное русло, закупоривают важные кровеносные сосуды, заносятся в правое сердце и требуют увеличенной работы последнего, с которой оно, в конце концов, перестает справляться.

Такие жировые эмболии наблюдаются часто, как и эмболии кровяными сгустками, нередко столь массивными, что их смертельные последствия вполне понятны. При другом внешнем повреждении, тяжелом ожоге, судьба пострадавшего зависит прежде всего от размеров пораженного участка кожи, так как при ожоге распад белков в организме сопровождается поступлением ядовитых веществ в ток крови, что может повлечь за собой смерть. Знание этой патологии привело к рациональной терапии.

К внешним причинам болезней следует отнести также и неправильное питание — как в количественном, так и в качественном отношении. Избыточное количество калорий почти всегда превращается в жир, и в настоящее время даже высказано мнение, что жир вызывает развитие артериосклероза и сердечных инфарктов или по меньшей мере способствует их возникновению. Если такое допущение и не совсем свободно от сомнений (опыты на животных, которых кормили холестерином, не вполне доказательны), то все же надо сказать, что продолжительность жизни тучных людей несколько ограничена и что патологию расстройств кровообращения с полным основанием связывают с ожирением как с фактором, присоединяющимся извне.

К ним же относится и то, что принято называть токсическим общим положением. Многое здесь еще не ясно. Во всяком случае, большие количества химикалий, которыми удобряют пахотные земли, затем инсектициды, которые должны защищать от насекомых нивы и сады, таят в себе угрозу для нашего питания; поэтому понятны все стремления, часто и чрезмерные, создать питание, близкое к естественному. Эта тема весьма обширна и важна.

Затем следует упомянуть о привычных ядах и уже потому, что их введение непрерывно увеличивается и все яснее и яснее вред, который этим вызывается. Если в цивилизованных странах наркотики не играют никакой роли, то мы видим все яснее и яснее, какое опустошение вызывают такие яды, как алкоголь и никотин. В дополнение к уже давно известным нам вредностям в последнее время было установлено, что курение, особенно курение сигарет, играет некоторую роль в возникновении рака легкого.

Конечно, этот вопрос еще не разрешен, но обширные статистические обследования, произведенные главным образом в англо–американских странах, затем клинические и особенно анамнестические данные сделали такую связь еще более вероятной, так что в специфическом канцерогенном действии дыма сигарет можно быть уверенным. Известно, что существует и много других канцерогенных веществ. Они подвергаются исследованию и составляют главную проблему предупреждения рака. Это типичный пример внутреннего заболевания, вызываемого внешней причиной.

Мотивы, побуждающие людей прибегать к привычному яду, т. е. потребность в яде, не вполне ясны. В большинстве случаев это одно только подражание, превращающееся затем в привычку, а затем в манию. Но так как мы всюду, даже у первобытных народов, видим эту потребность в привычных ядах и пользование ими, то также и здесь должны быть налицо психосоматические связи, как ни мало в них ясности на первый взгляд. В патологии вредностей, действующих на человека извне, эти привычные яды во всяком случае имеют очень большое значение.

Вся бактериология относится к этой части патологии. Это одна из самых крупных глав в пределах врачебного мышления и завоевания, достигнутые со времени гениальных открытий Пастера, известны всем. В последующие десятилетия XX века достигнуты значительные успехи в изучении вирусов, но также и здесь надо сказать, что этот вопрос еще далеко не разрешен; достаточно указать на вопрос о вирусном происхождении рака.

При обозрении отдельных глав патологии, следует, однако, говорить не только о микроорганизмах и вирусах. Многие отравления и другие вредные для здоровья начала также связаны с животным миром. От ядовитых змей и до червей, обитающих как паразиты в теле человека, и до комаров, передающих ему малярию и другие болезни, — таковы многочисленные источники опасностей, угрожающих человеку. Также и это относится к патологии.