Общая психопаталогия

Понимание записанной речи: глаз-О

\

М

Повторение: ухо-А-M- язык

Копирование написанного: глаз-О- Гр-рука

М

/ \

Письмо под диктовку: ухо- А- О- Гр- рука

Чтение вслух: глаз-О-А- M-язык

Повреждения вниз от компонентов гр и м ответственны не за афазию, а за расстройства артикуляции (такие, как дизартрия, анартрия). Повреждения вверх от а и о ответственны за полную и частичную глухоту и слепоту.

Таким образом, среди всего многообразия афазий можно выделить следующие основные типы.

Чисто моторная афазия -, компонент разрушен или блокирован. Понимание звуковой и письменной речи сохранено: то же относится и к письму. Но спонтанная речь. способность повторять чужую речь и читать вслух нарушены. Данный тип встречается редко: более распространена полная моторная афазия. В силу включенности компонента в сочетании О-М во все функции, требующие неповрежденной связи между О и К, чтение и письмо здесь оказываются нарушенными, тогда как способность копировать письменную речь (без М) сохраняется. Такие больные выказывают немногословность, переходящую во вспышки темперамента: они пытаются говорить, но быстро прерывают свою речь.

Чисто сенсорная афазия: компонент разрушен или блокирован. Спонтанная речь сохранена, но понимание речи, способность повторять чужую речь и т. д. — нарушены. Данная форма встречается относительно редко: более обычна полная сенсорная афазия. В норме спонтанная речь требует неповрежденной связи, проходящей через компонент А отсюда — расстройство спонтанной речи не в форме словесной немоты, как при моторной афазии, а в форме так называемой парафазии. Последняя состоит в искажении слов, зашедшем настолько далеко, что смысл произносимого ряда слогов становится совершенно непонятен для слушающего. Это происходит вследствие невозможности задействовать компонент А (образ звучащего слова) обычным образом — при том. что одновременно благодаря ассоциациям (например, звуковым ассоциациям) возникают «свободно парящие» образы звучащего слова (см.: Mehringer und Mayer), порождающие многочисленные искажения произношения, перестановки и предвосхищения отдельных слогов и т. п. Такие больные парафазически болтливы. цх речь изобилует неологизмами. Когда они теряют над собой контроль, они кажутся одержимыми манией. Обнаружив, что их не понимают, они выказывают удивление и возмущение.

Транскортикальные афазии, путь ухо-А-М-язык сохранен: соответственно, сохранена способность к повторению услышанного. При транскортикальной моторной афазии блокируется путь К — М. Больной не может найти нужные слова для выражения известных ему понятий, но распознает их на слух и повторяет их. Легкие разновидности данного типа обозначаются термином амнестические афазии. При транскортикальной сенсорной афазии больной может повторять все, но смысл слов остается для него непонятным.

Против этой схемы, разработанной в рамках классической теории афазии, были выдвинуты серьезные возражения. Теория афазии использует только один вид психологии — ассоциативную психологию, согласно которой дискретные элементы объединяются в целостности более высокого порядка только на основе ассоциаций. Но для понимания природы речевой деятельности такая психология явно недостаточна. Суть речевой деятельности состоит в осознании смысла; с другой стороны, членение на сенсорные (оптические, акустические, кинестезические) и моторные элементы разрушает единство вербального смысла и не учитывает того очевидного обстоятельства, что речевая деятельность — это явление принципиально более высокого функционального уровня, нежели моторные импульсы или сенсорные восприятия. Соответственно, клиническая картина афазии не позволяет определить ее как явление того же разряда, что и обычные слуховые и двигательные расстройства речи — такие, как алексия, аграфия и т. п. В действительности приведенная диаграмма позволяет удовлетворительно описать лишь очень немногие случаи. Большинство же случаев «втискивается» в диаграмму насильственно. Теоретическая схема носит дедуктивный характер; по аналогии с ней строятся клинические картины отдельных случаев. До определенной степени построения подобного рода доказали свою плодотворность; но начиная с какого-то момента они становятся совершенно бесполезными. Разрыв между реальной клинической картиной и тем. что предполагается согласно теоретической схеме, становится все более и более заметным. В противоположность естественным наукам, здесь теоретическое построение имеет ограниченную эвристическую ценность; можно сказать, что с практической точки зрения оно уже полностью исчерпало себя. Первоначально оно внесло определенную ясность в сложившуюся феноменологическую путаницу и помогло описать некоторые явления, истинная природа которых, впрочем, так и осталась нераскрытой. Как бы там ни было, возможностей для дальнейшего плодотворного применения данной теории не существует: от нее следует отказаться, дабы освободить путь для нового и лучшего понимания. проистекающего из совершенно иных предпосылок.

Истоки нового подхода мы находим в трудах того же Вернике, предложившего термин вербальное понятие (Wortbegriff) для обозначения фундаментальной функции, в рамках которой его сенсорные и моторные Элементы объединяются в неразрывную целостность. Эти целостные «речевые представления» впоследствии стали рассматриваться как функции ответственной за речь области коры головного мозга без более детализированной локализации моторных, сенсорных и прочих элементов.

Дальше всех продвинулся Хед. отменивший всю прежнюю схему. Подразделение расстройств речи на расстройства речи в собственном смысле и расстройства чтения, письма и понимания противоречит клиническим данным. Не существует фундаментальных психических функций, которые, будучи определенным образом локализованы, могли бы быть приведены в соответствие этим способностям. Хед начал с того. что попытался усовершенствовать методы исследования, за несколько десятилетий ему удалось развить их в обширную, содержательную исследовательскую схему. Его новой интерпретации фактов чужда подчиненность какой бы то ни было догматической теории. Его темой служат расстройства способности к символическому выражению мыслей и любые расстройства поведения, затрагивающие функцию вербальных или иных символов в качестве посредствующего звена между намерением и его осуществлением. Хотя речевую деятельность невозможно расчленить на элементарные функции (сенсорную, моторную и т. д.), для создания убедительной картины нам не обойтись без некоторых типических синдромов. Поэтому Хед предлагает различать четыре группы афазий: вербальные, синтаксические, номинальные («назывательные») и семантические. Ограничившись этим, он выказывает большую близость к действительности, нежели классическая теория. При этом он отнюдь не стремится создать поверхностное впечатление, будто ему удалось достичь простого и радикального переосмысления целого. Он не строит психологических теорий в области мозга; вместо этого он, без всякой теории, просто представляет клинические синдромы. Остается открытым вопрос о том, действительно ли речь идет всего лишь о клинических картинах или за ними кроется некая реальная, относящаяся к человеческому бытию функция, которую остается только выявить. В большей степени, чем кто-либо до него, Хед помогает нам приблизиться к реалиям речевой деятельности и ее расстройств. Он не поддается воздействию непроверенных психологических предпосылок или «мозговой мифологии». Нам еще предстоит оценить значимость его позитивных установок и понять, какую пользу мы сможем извлечь из них в плане выработки прочных, реалистических и осмысленных понятий. О том. насколько успешен вклад Хеда, могут судить только специалисты, имеющие в своем распоряжении обширный клинический материал. Случаев, описанных в литературе, недостаточно. Как бы там ни было, никому не удалось превзойти классическую теорию в смысле привлекательности и прозрачности представленной ею картины — при том, что прозрачность эта при ближайшем рассмотрении оказывается обманчивой.

Для психопатологии в целом представляет интерес то обстоятельство, что при исследовании некоторых афазий мы сталкиваемся со значительными флюктуациями проявления речевых способностей за очень короткие промежутки времени.

Мера проявления способностей падает по мере возрастания усталости больного в процессе исследования. Иногда она достигает нулевой точки, после чего, по истечении некоторого времени, это состояние преодолевается. Флюктуации могут быть связаны с тем, что больные концентрируют свое внимание на поставленных перед ними задачах. Как и в прочих случаях повреждения функций, способность к речевой деятельности проявляется только при условии достаточно высокого уровня внимания. Необходимо также учитывать, что больные с афазией обычно находятся под серьезным воздействием таких аффектов, как смешение, удивление и т. д. Ситуация, когда перед ними ставятся четкие требования. может возбудить в них интерес, стимулировать их и в результате привести к существенному успеху в плане проявления способностей. В остальном мы не можем исключить возможности случайных, спонтанных «флюктуаций мозговых функций» (см. выше, §1 раздела 2 главы 1).

(в) Расстройства речевой деятельности при психозах

К этим расстройствам относятся некоторые речевые проявления, которые в настоящее время не могут быть объяснены только в терминах неврологических механизмов; они также не могут быть поняты только как форма экспрессии или передачи аномального психического содержания. Нам следует рассмотреть эти расстройства с обеих точек зрения. Пока ограничимся простой регистрацией психотических речевых проявлений. Они составляют группу самостоятельных «объективных» симптомов.

1. Мутизм и «речевой напор» («Rededrang»). С чисто формальной точки зрения, то есть без учета содержания, эти феномены соответствуют неподвижности и возбуждению в двигательной области. Мутизм можно понять как преднамеренное молчание, или как выражение психической заторможенности. или как эффект какого-то истерического механизма; но для многих случаев ни одна из этих интерпретаций не подходит, и в настоящий момент мы вынуждены оценить феномен в целом как недоступный пониманию.

Двигательное возбуждение речевого аппарата, которое мы называем речевым напором, порождает самые разнообразные явления. Независимо от своего эмоционального состояния, больные беспрерывно и бессмысленно говорят, совершенно не заботясь при этом о коммуникации. Такой «речевой напор» может продолжаться целыми днями или даже неделями; иногда больные говорят тихо, не выходя за пределы неразборчивого бормотания, иногда же громко, до хрипоты кричат, но никак не могут остановиться. Некоторые больные, похоже, разговаривают сами с собой; другие говорят совершенно механически. Часто наблюдается тенденция к скандированной речи.

В большинстве случаев неизвестно, что именно переживается при таких двигательно-речевых разрядах. Но самоописания больных сообщают нам о переживаниях двух типов. Во-первых, это переживание настоящего, подобного чисто инстинктивному побуждению «напора» (или «натиска»), который заставляет человека говорить. Натиск этот может быть выражен как весьма сильно, так и относительно слабо; некоторые больные способны его полностью подавлять, тогда как другие, будучи вынуждены ему подчиниться, переживают его как нечто неприятное и болезненное: есть и такие больные, которые поддаются ему без всякого противодействия. Во-вторых, это переживание того. что самим больным кажется спонтанной деятельностью речевого аппарата; они воспринимают эту активность со стороны, как зрители. Один из случаев такого рода уже был описан нами в главке а §7 первого раздела первой главы (случай Шребера [Schreber]). Приведем еще один пример:

«Долинину внезапно показалось, что его язык принялся громко и очень быстро произносить всякие веши. которых не следовало говорить. Мало сказать что это происходило непроизвольно, это происходило прямо против его воли Поначалу больной был обескуражен и обеспокоен этим необычным событием Неприятно, когда чувствуешь себя как какой-то заведенный автомат. Когда он начал осознавать, что же именно говорит его язык. он пришел в ужас, он обнаружил, что признает собственную вину в совершении серьезного политического преступления, приписывает себе планы, которых он на самом деле никогда не вынашивал. И тем не менее у него не было воли и силы. чтобы сдержать свой язык. который так внезапно превратился в автомат» (Kandinsky).