Оксфордское руководство по психиатрии

Термин «рентный невроз» употребляется по отношению к психологически обусловленным соматическим или психическим симптомам, которые развиваются под влиянием ситуации, связанной с неудовлетворяемым иском о компенсации ущерба после травмы. Невропатолог Miller (1961), исходя из своего профессионального практического опыта, обратил внимание на то, что в основе длительной физической нетрудоспособности после производственных и дорожно-транспортных травм часто лежат психологические факторы. Он подчеркнул важное значение требований о компенсации в пролонгировании симптомов и предположил, что удовлетворение этих требований должно способствовать выздоровлению. Говоря о роли уязвимости (предрасположенности) преморбидной личности, данный автор доказывал, что это не может служить основанием для отказа в компенсации, «так же как нельзя было бы отказать в лечении при переломе костей черепа, мотивируя это тем, что повреждение произошло на участке, где кости уже были истончены» ( см. также ).

В действительности имеется мало убедительных данных о распространенности и течении психологических симптомов, развивающихся после травмы, или о наличии какой-либо связи между ними и процедурой оформления компенсации (см.: Weighill 1983). Лишь немногие пострадавшие требуют компенсации, а тех, кто оказывается втянутым в длительные тяжбы по этому поводу, — еще меньше. Следует также отметить, что при нескольких исследованиях у пациентов, перенесших нетяжелую травму головы, не была выявлена связь длительных психологических последствий с судебными разбирательствами или с надеждами на получение компенсации (см.: Boll, Barth 1983).

Обычно считают, что удовлетворение требований о компенсации приводит к выздоровлению. Это предположение не подтверждается данными катамнестического наблюдения за 35 субъектами с тяжелыми соматическими симптомами, которые невозможно было объяснить какими-либо поддающимися выявлению серьезными физическими нарушениями. В этой группе уже после получения компенсации наблюдалось лишь незначительное улучшение состояния на протяжении периода времени от года до семи лет (Tarsh, Royston 1985).

При составлении психиатрического заключения в рамках проведения экспертизы для решения вопроса о компенсации следует руководствоваться указаниями Hoffman (1986).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Судя по ряду наблюдений, связанные с повреждениями спинного мозга психологические проблемы, возникающие во время пребывания в стационаре и сразу после выписки, чаще всего быстро разрешаются. Как показали недавние катамнестические исследования, у большинства пациентов через год или более после полученной травмы не выявляется никаких существенных психологических нарушений (см.: Richards 1986; Frank et al. 1987).

ОЖОГИ

Психологические и социальные факторы могут вносить определенный вклад в причинность ожогов у детей и взрослых (см.: Welch 1981). К примеру, от ожогов особенно часто страдают гиперактивные и умственно отсталые, а также заброшенные, лишенные надлежащего ухода, внимания и заботы дети. У взрослых ожоги бывают связаны с намеренными самоповреждениями, со злоупотреблением алкоголем и наркотиками, с деменцией.

Тяжелые ожоги и длительное их лечение могут вызывать серьезные психологические проблемы. Hamburg et al. (1953) описали три стадии. Для первой, продолжающейся несколько дней или недель, типична реакция отрицания; из психических расстройств особенно часто наблюдаются органические синдромы. В этот период нередко нуждаются в значительной помощи родственники больного. Промежуточная стадия длительна и болезненна; реакция отрицания к этому моменту проходит и обычно возникают эмоциональные нарушения. На данном этапе пациенту нужна поддержка, чтобы выдержать боль; необходимо помочь ему также выразить свои ощущения и переживания, облегчить процесс постепенного привыкания к изменениям своей внешности. На конечной стадии больной оставляет клинику; уже вне ее стен продолжается процесс дальнейшей адаптации к физическим дефектам или к нарушению трудоспособности, а также к реакции окружающих на его внешний вид.

Что касается частоты возникновения хронических эмоциональных проблем при адаптации к последствиям ожогов, то оценки, приводимые в разных источниках, противоречивы. Andreasen и Norris (1972) выявили стойкие нарушения такого рода примерно у трети больных, но другие авторы сообщали о более высоких показателях (см.: Welch 1981). Практически общепринятым является мнение, что при ожогах лица, обезображивающих внешность, исход хуже, чем в других случаях. Для тех, у кого наблюдаются подобные дефекты, как правило, характерна устойчивая тенденция к отказу от социальной активности. Такие пациенты нуждаются в значительной поддержке со стороны персонала ожоговых центров, но лишь немногим из них требуется помощь психиатра (см.: Tucker et al. 1986 — обзор).

Дополнительная литература

Kaplan, H.I. and Sadock, B. J. (1985). Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). Williams and Wilkins, Baltimore.

Lipowski, Z.J. (1985). Psychosomatic Medicine and Liaison Psychiatry. Plenum, New York.

13 СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ

В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов действительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь меньшинство из них страдали психическими расстройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того, чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намерениями или с психическими расстройствами и назначить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным.

Для того чтобы надлежащим образом оценить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кончает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений (умышленное самоповреждение). Представляется целесообразным здесь, в самом начале главы, вкратце охарактеризовать различия между этими двумя группами.

Вообще говоря, среди самоубийц (по сравнению с теми, кто выживает после акта умышленного причинения себе вреда) больше представителей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расстройствами. Они тщательно планируют свои суицидальные действия, принимают меры предосторожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осуществления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает, многие действуют импульсивно, применяя методы, вряд ли представляющие по-настоящему серьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обстоятельство следует постоянно иметь в виду при чтении данной главы.

В первую очередь в этой главе будет рассмотрен завершенный суицид, затем — случаи, когда прием чрезмерной дозы лекарств или умышленное самоповреждение не приводят к смерти. В каждом из этих разделов сначала приводятся описание соответствующего поведения, сведения о его эпидемиологии и причинах, после чего обсуждаются вопросы оценки состояния, принципы ведения таких пациентов и меры профилактики.

Суицид

АКТ САМОУБИЙСТВА

Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии в двух третях случаев самоубийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств (Morgan 1979). Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления среди мужчин и менее 5 % — среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вызывается вдыханием выхлопных газов автомашин; прежде причиной отравления нередко становился и бытовой газ, пока не удалось снизить его токсичность). В остальных случаях летальный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты, броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда (Symonds 1985). К более жестоким способам, особенно связанным с использованием огнестрельного оружия, чаще прибегают в США, чем в Британии.

В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры, направленные на предотвращение раскрытия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожиданное появление.

Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с собой. Как оказалось, суицидальные идеи высказывали примерно две трети всех самоубийц, причем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко таким образом о будущем самоубийстве предупреждалось несколько человек (Robins et al. 1959). При аналогичном исследовании, посвященном изучению совершивших самоубийство, Barraclough et al. (1974) обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40 % — за неделю до самоубийства консультировались с врачом общей практики; 25 % в этот период амбулаторно лечились у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства.