Оксфордское руководство по психиатрии

Лечение

Ведение пациентов, страдающих детским аутизмом, включает в себя три основных направления: лечение нарушений поведения; мероприятия, проводимые социальной и образовательной службами; помощь семье. Были предприняты попытки использовать индивидуальную психотерапию: предполагалось, что данный метод позволит добиться более существенных сдвигов, — однако эти надежды, судя по полученным результатам, не оправдались. Также нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что при детском аутизме эффективна какая-либо форма лекарственной терапии, за исключением краткосрочного лечения поведенческих нарушений.

Поведенческие методы, основанные на принципах вознаграждения и закрепления проявлений желаемого поведения и неподкрепления нежелательного ( см. описание метода коррекции поведения путем воздействия на его следствия), позволяют взять под контроль некоторые поведенческие нарушения, а возможно, и выработать более нормальные формы поведения у детей с аутизмом. Такое лечение часто проводится дома родителями пациента, которые получают соответствующие инструкции от медицинского психолога, осуществляющего при этом общее руководство и наблюдение. Неизвестно, дают ли эти методы долговременные устойчивые положительные результаты, но при аутизме даже временные изменения к лучшему нередко имеют большое значение как для больного, так и для всей семьи, и оправдывают затраченные усилия.

Большинство аутичных детей не могут учиться в обычной школе и нуждаются в специальном обучении. В общем принято считать, что для них лучше жить дома и посещать специальную дневную школу. Если же состояние очень тяжелое и в связи с этим дальнейшее пребывание ребенка в семье представляется невозможным, необходимо направить его в интернат — даже невзирая на то, что характерная для аутизма отстраненность от окружающих может усугубиться в обстановке подобного учреждения. Предоставление соответствующего пристанища и организацию обучения с учетом возможностей и потребностей пациента, как правило, лучше всего могут обеспечить службы для умственно отсталых.

Семье аутичного ребенка требуется значительная помощь для того, чтобы справиться с его поведением, которое зачастую ставит близких больного в тупик, тревожит и расстраивает их. И хотя во многих случаях для лечения подобных пациентов мало что можно сделать, врач, даже сознавая это, все же не должен оставлять без внимания семью больного, которая нуждается в постоянной поддержке; необходимо вновь и вновь поощрять усилия родственников, направленные на то, чтобы помочь ребенку реализовать имеющийся потенциал для нормального развития. Как правило, родителям полезно вступить в соответствующую добровольную организацию, где они могут познакомиться с другими родителями аутичных детей и обсудить с ними общие проблемы.

Общий обзор вопросов лечения детского аутизма дан в работе Rutter (1985с).

АУТИСТИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ

Это редкое состояние впервые было описано Asperger (1944); иногда его называют синдромом Аспергера. Аутистическая психопатия характеризуется нарушениями социального поведения того же типа, что и при детском аутизме, в сочетании со стереотипными и повторяющимися действиями. Отличие от аутизма заключается в том, что при данном состоянии не наблюдается задержки или отставания в развитии когнитивных функций и речи. Это расстройство у мальчиков встречается почти в шесть раз чаще, чем у девочек. Обычно ребенок примерно до трехлетнего возраста развивается нормально; к этому времени в его взаимоотношениях с близкими людьми начинает ощущаться недостаток теплоты, а речь становится монотонной. Такие дети держатся обособленно, много времени посвящают занятиям, связанным с узким кругом их ограниченных интересов, и выполнению повседневных дел. Они, как правило, неуклюжи, эксцентричны; у них зачастую нет друзей.

Причины аутистической психопатии неизвестны. Некоторые случаи, возможно, представляют собой смягченные формы детского аутизма, но в основном это, вероятно, самостоятельное заболевание. Описанные нарушения обычно сохраняются и у взрослых. Большинство страдающих данным расстройством в состоянии работать, но мало у кого из них удачно складываются взаимоотношения с другими людьми, и лишь немногие вступают в брак. Более подробную информацию см. у Graham (1986).

ДЕЗИНТЕГРАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

В МКБ-10 это состояние обозначается как дезинтегративное расстройство детского возраста. Начинается оно после периода нормального развития до возраста по крайней мере двух с половиной лет и напоминает детский аутизм по ряду признаков, таких как выраженная утрата когнитивных функций, аномалии социального поведения и неблагоприятный исход. Неясно, до какой степени это расстройство отличается от аутизма. В DSM-IIIR оно не выделено в отдельную категорию, и случаи с вышеуказанными признаками классифицируются под рубрикой «общие расстройства развития».

Другие расстройства детского возраста

ДЕМЕНЦИЯ

В детском возрасте деменция наблюдается редко. Она может быть следствием органических болезней головного мозга, таких как липидоз, лейкодистрофия или подострый склерозирующий лейкоэнцефалит. В некоторых случаях развитие деменции обусловлено генетическими факторами и она может поражать также других детей в семье. Прогноз варьирует: нередко заболевание приводит к смерти больного, в других случаях прогрессирует до глубокой умственной отсталости.

ШИЗОФРЕНИЯ

Случаи заболевания шизофренией в возрасте младше семи лет почти неизвестны; она редко проявляется ранее чем в старшем подростковом возрасте. В тех случаях, когда шизофрения возникает в детстве, ее начало может быть острым или постепенным. У детей наблюдается весь диапазон симптомов, характерных для шизофрении у взрослых (см. гл. 9). До появления специфических симптомов у многих из этих детей отмечаются некоторые странности в поведении, чрезмерная робость, застенчивость или сензитивность, а также задержка в развитии речи. На ранней стадии установить диагноз трудно, особенно если подобные неспецифические проявления предшествуют возникновению характерных симптомов. При лечении шизофрении у детей, как и у взрослых, применяют нейролептики, но с соответствующим уменьшением доз. Необходимо также удовлетворить потребности ребенка в образовании и оказать поддержку семье. (Обзор, посвященный шизофрении детского возраста, см. у Tanguay, Cantor (1986).)

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Депрессивные расстройства детского возраста уже рассматривались ( см. ). Типичная картина мании редко наблюдается ранее чем в старшем подростковом возрасте. Возможно, что иногда мания присутствует у подростков младшего возраста в замаскированной форме, являясь скрытой причиной эпизодов гиперактивного и нарушенного поведения. ( См. также).

Специфические нарушения развития

И в DSM-IIIR, и в МКБ-10 содержатся категории для специфических расстройств развития. Сюда относят имеющие ограниченный характер задержки в развитии, которые не могут быть объяснены каким-либо другим расстройством. Вопрос о том, следует ли вообще классифицировать эти состояния как психические расстройства, является спорным, так как у многих детей с подобными нарушениями никакой иной психопатологической симптоматики нет. Поэтому DSM-IIIR кодирует специфические задержки развития на отдельной оси, а не на тех, на которых кодируются психические расстройства.