Осложнения внутривенного наркоза и профилактика

4. Аспирация содержимого желудка в дыхательные пути.

Расслабление пищеводного сфинктера может привести к попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути. Различают регургитацию – пассивное затекание содержимого желудка, и рвоту во время наркоза. Аспирация желудочного содержимого вызывает закупорку дыхательных путей, ларингоспазм за счет механического и химического раздражения голосовых связок и в некоторых случаях может привести к развитию синдрома Мендельсона – острый экссудативный пневмонит (аспирационный пневмонит, химический пневмонит, кислотно-аспирационный синдром). Развитие этого синдрома связано с высокой кислотностью желудочного содержимого. В случае аспирации необходимо ввести деполяризующие миорелаксанты, выполнить интубацию трахеи. В начальном периоде бронхолёгочной аспирации для дыхания используется чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводится искусственная вентиляция лёгких с высоким содержанием кислорода, поддерживая насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2) на уровне 90 – 95 %. Внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия, преднизолон 120 мг, эуфиллин 2,4% –10 мл; гепарин 5000 ЕД). После интубации трахеи необходимо произвести отсасывание аспирата из дыхательных путей. Профилактика аспирационного синдрома – прекращение приема жидкости за 2 часа и пищи за 6 часов до операции. Если операция экстренная, необходимо ввести в желудок зонд и полностью эвакуировать желудочное содержимое. Использование других средств профилактики (изменение положения пациента на операционном столе, применение антацидных препаратов и т. д.) без предварительного заведения желудочного зонда представляется крайне опасным и сомнительным [2];

5. Аллергические реакции, анафилаксия.

Анафилаксия – это тяжелая жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. В анестезиологии анафилактические реакции наиболее часты при внутривенном введении препаратов для наркоза. Например, в Великобритании частота анафилаксий во время анестезии (в том числе и внутривенной) оценена в 500 случаев в год.

Анафилаксия на тиопентал крайне редка, сообщалось о малом числе случаев анафилаксии на мидазолам. Анафилаксия на пропофол встречается достаточно редко; антигеном могут быть изопропиловые группы. Заявлено, что у пациентов с аллергией на яичный или соевый белок следует избегать применения пропофола, но убедительных доказательств нет [7].

Помощь при анафилаксии производится согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2017 №50 “Клинический протокол “Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией”.

3. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ПРЯМУЮ СВЯЗЬ С ПРИМЕНЯЕМЫМИ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА ПРЕПАРАТАМИ

Некоторые осложнения, связанные с применением в/в анестезии, присущи конкретным препаратам и зачастую возникают при их использовании.

1. Кетамин.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами, свойственными кетамину, являются психотические проявления: галлюцинации, бред, наблюдающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Мышечная гиперреактивность, изменения психики не могут служить противопоказанием для использования кетамина, они достаточно надёжно купируются малыми транквилизаторами;

2. Тиопентал натрия.

Помимо угнетения дыхания: выраженное снижение артериального давления, коллапс, тахикардия, остановка сердца, отек легких, постнаркозный делирий.

Лечение: антидот – бемегрид (в настоящее время не выпускается). При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких, 100% кислород; при ларингоспазме – миорелаксанты и 100% кислород; при коллапсе или выраженном снижении артериального давления – плазмозамещающие растворы, гипертензивные препараты.

Введение в артерию тиопентала вызывает мгновенный спазм сосуда, сопровождающийся нарушением кровообращения дистальнее места инъекции (возможен тромбоз основного сосуда). При возникновении такого осложнения следует прекратить введение и провести терапию, направленную на купирование спазма (при блокаде плечевого сплетения – в/а введение прокаина, для профилактики тромбоза – гепарин). При химическом раздражении тканей (связано с высоким значением рН раствора (10 – 11) в случае попадания раствора под кожу, с целью быстрого рассасывания инфильтрата вводят местный анестетик и проводят согревание (активация местного кровообращения) [4];

3. Пропофол.

Побочными эффектами пропофола являются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения. Существенным недостатком пропофола является боль во время инъекции, обусловленная, по всей вероятности, активацией кининового каскада. Боль можно ослабить использованием крупной вены, охлаждением пропофола, но наиболее эффективно добавление местных анестетиков (например, 1 – 2% лидокаина) [5, с. 54];

4. Натрия оксибутират.

При быстрой инфузии препарата возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц и языка, иногда – рвота. При длительном использовании развивается гипокалиемия;

5. Этомидат.

Главными недостатками препарата являются сильнейшее ингибирование синтеза кортизола, тошнота, рвота (особенно в комбинации с опиоидами), послеоперационный тромбофлебит, продолжающийся несколько дней. Интересно, что появление тромбофлебита не связано с интенсивностью боли в момент инъекции, а, как правило, проявляется через 3 – 4 дня после введения препарата в виде болезненного уплотнения вены проксимальнее места инъекции. Также анестезия с применением этомидата сопряжена с высокой частотой миоклонии (непроизвольного подергивания мышц);

6. Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, мидазолам).

Вызывают дозозависимую депрессию дыхания, которая усиливается у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. При одновременном назначении бензодиазепинов и опиоидов наблюдается синегризм депрессивного действия.

В отличие от всех других седатиков и гипнотиков, для бензодиазепинов существует специфический антагонист – флумазенил;

7. Опиоиды (морфин, меперидин, метадон, фентанил, суфентанил и др.).

Вызывают угнетение дыхания, зуд, подавление кашлевого рефлекса, ригидность скелетной мускулатуры, задержку мочи, замедление опорожнения желудка, возможна ортостатическая гипотензия вследствие артериальной и венозной вазодилатации, брадикардия [6, с.95].

8. Калипсол.

Может вызвать психомоторное и двигательное возбуждение, гипертонус мышц, гипертензию.

4. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА

Для того, чтобы свести к минимуму риск возникновения любых осложнений во время проведения в/в наркоза, необходимо принять превентивные меры еще до начала оперативного вмешательства. Важным условием успешного исхода анестезиологического пособия является сбор анамнеза у пациента: есть ли у него аллергические реакции и если есть, то на что; производились ли ему ранее оперативные вмешательства и если да, то каков был их исход, были ли осложнения; какими хроническими заболеваниями болеет пациент в данный момент; какие препараты принимает; состоит ли на учете у узких специалистов (эндокринолога, нарколога и др.), а также других данных.

Обязательно нужно спросить пациента о вредных привычках – курении и алкоголизме. Идеально, когда больной не курит хотя бы 2 недели до планируемой операции.

У женщин – собрать данные о беременности и менструациях.

Анестезиолог должен иметь на руках свежие анализы и ЭКГ, результаты других методов исследования.

Перед началом анестезии необходимо предварительно провести премедикацию, включающую в себя такие препараты как атропин, диазепам, антигистаминные средства и др. В целях профилактики регургитации желудочного содержимого не лишним будет ввести метоклопрамид, антациды.

Перед оперативным вмешательством пациент не должен принимать пищу (минимум 6 часов). Перед операцией ротовая полость пациента должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

При проведении в/в наркоза под рукой у анестезиолога обязательно должна находится аппаратура ИВЛ и все необходимое для экстренной интубации трахеи, предусмотрена возможность быстро наладить подачу кислорода.