Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Литтл (Little, 1958) и Хэмметт (Hammett, 1961) используют термин «делюзивный перенос», чтобы описать ситуацию, в которой в отношениях между психотерапевтом и больным развиваются серьезные аномалии. Они считают, что наблюдаемое ими явление есть искаженное, но тем не менее достаточно отчетливое повторение некоторых аспектов очень ранних отношений матери и ребенка. Проблемы, связанные с выдвинутым рядом авторов предположением о том, что существует связь между психопатическими моделями (стереотипами) поведения, возникающими в ходе психоанализа, и фазами «детского психоза», уже упоминались ранее; они обсуждаются в работе Фроша (Frosch, 1967). В своей более поздней работе (Frosch, 1983), в превосходном обзоре указанной темы Фрош выдвигает ту точку зрения, что, когда «термины „трансферентный психоз“ и „делюзивный перенос“ используются в анализе применительно к явлениям, которые выглядят, как психоз, то эти явления следует четко отличать от психотического переноса, а именно, от проявлений переноса, при которых пациент попросту расширяет свою психотическую систему, включая в нее и самого психоаналитика». Здесь Фрош полемизирует с Розенфельдом (Rosenfeld, 1952) и Сирлзом (Searles, 1963), придерживающихся той точки зрения, что термин «трансферентный психоз» можно применять тогда, когда больные психозом расширяют свою делюзивную систему так, что она включает аналитика. Фрош добавляет: «Выбор терминологии в большой степени зависит от того, каким образом определяется понятие переноса».

Мы согласны с этим последним замечанием, поскольку взгляд на перенос, который включает экстернализацию аспектов своей самости и объекта, хорошо согласуется с наблюдениями того, как больные психозом относятся к другим людям. Однако мы все еще стоим перед лицом концептуальной проблемы. Такие экстернализации имеют место как вне лечебной ситуации, так и внутри ее, и это заставляет задумываться, можно ли действительно относить к переносу интенсивные делюзивные установки, которые могут развиться у больного, страдающего психозом, к своему психоаналитику, ведь они не влекут за собой развитие переноса по мере того, как примитивные аспекты самости экстернализируются на аналитика. В этом контексте особое значение приобретает критическое различение между, так называемым, «развертыванием переноса» и расширением существующей делюзивной системы.

Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (Winnicott, 1954, 1955), Хан (Khan, 1960) и Литл (Little, 1960a, 1966) рекомендуют в ряде случаев не препятствовать развитию у пациентов неадекватного инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чувства напряженности. Они утверждают, (в том числе и Balint, 1958), что только в таких состояниях возможно облегчить и изжить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Некоторые считают активное поощрение такой регрессии позднейшей версией так называемого «коррективного эмоционального переживания» (Alexander & French, 1946), не получившего широкого признания в качестве обоснованного технического подхода.

Больной интерес к «психотическому» или «делюзивному» переносу, проявлявшийся в 60-е годы, в значительной степени уступил место рассмотрению проявлений переноса в случаях пограничных состояний и нарцистической патологии. Вслед за введением Найтом понятия пограничного состояния в 1953 году интерес к такого рода случаям значительно возрос. В немалой степени этому способствовало появление работ Кернберга (Kernberg, 1967, 1975, 1976a, 1976b, 1980b) и ряда других авторов (например, Abend, Podier, Willick, 1983; Gunderson, 1977, 1984; Masterson, 1978; Meissner, 1978; Stone, 1980). В то время, как в одних случаях термин «пограничный» относится к состоянию, наблюдаемому во время процесса движения в направлении психотической организации, в других случаях его относят к типу личностной организации и личностных расстройств. Эти условия не являются показателем того, что пациент находится на пути к психотическому состоянию. Больной с признаками пограничной личностной организации, либо пограничным личностным расстройством обычно описывается в терминах специфических дефектов функции эго и тенденции использовать примитивные виды зашиты. В качестве центральной проблемы пограничной личности Кернберг выдвигает диффузию идентичности (Erikson, 1956; Kernberg, 1967; 1975), которая, как полагают, характерна для пограничной личности и подразумевает недостаточность интегрированной самости и объектных понятий (integrated self and object concepts). Кернберг, наряду с другими авторами, придерживается мнения, что подходящим лечением для таких больных является аналитически ориентированная психотерапия. Развитие переноса является весьма существенным для такой психотерапии. Согласно методу экспрессивной терапии Кернберга, здесь имеют место примитивные переносы, основывающиеся на множественной контрадикторной самости (multiple contradictory self) и объектных образах. В лечебной ситуации такие переносы возникают быстро и нуждаются в быстрой интерпретации на лечебных сеансах. Переносы выполняют роль сопротивления и часто сопровождаются мощными отреагированиями, но Кернберг считает, что от них можно отделаться с помощью проработки и добиться того, чтобы их место заняли более типичные «невротические» переносы. В работах Адлера и Бьюи (Adler, 1981, 1985; Adler & Buie, 1979; Buie & Adler, 1982—83) также подчеркивается значение исследования, обсуждения и интерпретации переноса, ведущего к улучшению состояния больного через интернализацию «удерживающего интроекта» (holding introject). В работах Ринсли (Rinsley, 1977, 1978) и Мастерсона (Masterson, 1972, 1976, 1978) меньшее внимание уделяется интерпретации переноса за счет увеличения роли лечебного альянса (см. главу 3).

Несмотря на многочисленные попытки выяснения термина «пограничный», суть его по-прежнему остается весьма нечеткой; но в тоже время ясно, что подобная диагностическая категория необходима, как необходимо дальнейшее исследование роли переноса и интерпретации переноса в лечении больных, подпадающих под эту категорию.

ПЕРЕНОС ПРИ НАРЦИСТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Ранее в этой главе мы уже упоминали о взгляде Фрейда на то, что «нарцистические неврозы» можно отличить от «трансферентных неврозов», таких как истерия, при которых развивается поддающийся анализу перенос, направленный на аналитика. Со времени появления этой точки зрения мы продвинулись далеко вперед и теперь уже говорим не о нарцистических неврозах, а, скорее, о пограничных состояниях, пограничных личностных расстройствах и патологическом нарциссизме. Более того, еще со времен Фрейда считается, что анализ переноса возможен и у больных с такой диагностикой.

С того времени, когда были опубликованы первые работы, посвященные патологическому нарциссизму (например, Abraham, 1919; Reich, 1933), тема лечения пациентов с нарцистической патологией постепенно завоевывала все более видное место среди психоаналитических исследований, чему немало способствовали работы Когута (Kohut, 1966, 1968, 1971, 1977, 1984). В 1971 году Когут исследовал то, что он назвал нарцистическим переносом, но позднее он отказался от этого термина и заменил его понятием «само-объектного» (selfobject) переноса. Предметом исследования Когута являлась «поврежденная самость» (damaged self), ищущая «развития усиливающихся ответов соответствующего само-объекта», и этот поиск всегда оказывается в центре переживаний пациента во время анализа. Что же касается самости, то Когут в своей окончательной формулировке (Kohut, 1984) говорит, что она состоит из трех главных составляющих (полюс амбиций, полюс идеалов и промежуточная область талантов и умений). Он разделяет переносы само-объекта на три группы, при которых:

1. поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции само-объекта (зеркальный перенос);

2. поврежденный полюс идеалов ищет само-объект, одобривший бы его идеализацию (идеализирующий перенос);

3. поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет само-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-эго).

Взгляд Когута на само-объект весьма специфичен, – считают в своем глоссарии Мур и Файн (Moore & Fine, 1990):

«Как нормальные, так и патологические структуры самости связаны с интернализацией взаимодействий между самостью и само-объектами. Само-объект есть субъективное переживание в отношении другого лица, которое обеспечивает утверждающую функцию по отношению к самости первого лица на фоне их взаимоотношений, вызывая и поддерживая чувство самости, способствуя его самоутверждению своим присутствием. Несмотря на то, что этот термин применяется достаточно свободно в отношении лиц (объектов), участвующих во взаимодействии, он оказывается полезным прежде всего при описании интрапсихического переживания различных типов отношений между самостью и другими объектами. Данный термин употребляют также для обозначения субъектом родительских образов (imagos), необходимых для поддержания самости. Само-объектные взаимоотношения описываются в терминах самоподдерживающей функции, осуществляемой другим, либо временного промежутка, в течение которого эта функция остается значимой».

Существенную роль в технике психоанализа самости Когута играет эмпатия аналитика. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента (см. глава 11). На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарцистических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «не-травмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Когут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции само-объекта. Это хорошо выражено у Тайлима (Tylim, 1978), отмечающего, что «прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарцистической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса само-объекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками».

Ряд авторов рассматривают проблемы, связанные с переносом при нарцистической патологии, с несколько иных точек зрения (например, Hanly, 1982; van der Leeuw, 1979). Кернберг, в отличие от Когута, не ставит в центр проблемы самость. Он рассматривает нарцистическую патологию как следствие развития определенных адаптивных психопатологических интрапсихических структур, а не как результат недостаточного развития нормальных нарцистических регулирующих процессов. Для Кернберга группы пациентов с нарцистическими нарушениями и пограничными случаями перекрывают друг друга, соответственно, его метод лечения нарцистических отклонений тот же, что и применяемый для лечения пациентов с пограничными состояниями.

Работа Когута, несомненно, имела большое значение и в том, что привлекла внимание к анализу пациентов с нарцистической патологией и предоставила методику их лечения. Тем не менее, как это происходит со всеми школами психоанализа, данный метод, по нашему мнению, становится слишком самодовлеющим; он делает чрезмерный упор на роли дефицита развития в противоположность конфликту в вопросе о происхождении патологии (см. главу 10).

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ДРУГИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ПЕРЕНОСА