Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Те же авторы приводят список бессознательных условий, способных усиливать тенденцию к отреагированию. Сюда относятся:

«ранние травмы, наносящие ущерб способности образовывать символы, поскольку память и запоминание связаны с усвоением словесных символов, которые сами по себе приводят к состоянию, при котором аппарат памяти обладает полезной структурой… Нарушения ощущения реальности, визуальной сенсибилизации, фиксаций на уровне „магического действия“ есть различные виды условий, способные сместить акценты вербального языка на язык действий. В то же время фантазии и действие являются возможными довербальными средствами разрешения проблемы и коммуникации».

Весьма большая группа авторов признает, что действия, которые можно охарактеризовать как отреагирование, встречаются в каждом случае проведения психоанализа (Boesky, 1982). Подчеркивается, что даже в тех случаях, где отреагирование рассматривается как результат сопротивления, оно может служить также и функции коммуникации (например, Erard, 1983; Greenson, 1966; Langs, 1976). В самом деле, в последние годы особый акцент делается на связи отреагирования с контрпереносом психоаналитика.

Психоаналитик оценивает пациента в терминах своей собственной системы ценностей и своей собственной личности (Klauber, 1981). Вследствие этого поведение, которое один психоаналитик может рассматривать как проявление отреагирования, другой может считать примером нормального и адаптивного поведения. Гибкость мышления аналитика и его способность к терпению и пониманию бессознательного смысла поступков пациента должны помогать ему решить, является ли поведение последнего отреагированием или нет (Bilger, 1986; Thomae & Kaechele, 1987). Контрпереносная реакция психоаналитика на отреагирование пациента может явиться ценным источником информации относительно ролевого взаимодействия, которое пациент пытается спроецировать на ситуацию (Sandler, 1976). Клувер (Kluewer, 1983) пишет, что «совращение» аналитика в отреагирование, в котором тот участвует вместе с пациентом, то есть участие в диалоге может стать способом достижения новых инсайтов, точно так же, как и контрперенос. В соответствии с этим Билджер (Bilger, 1986) высказывает мысль о том, что классификация поведения как отреагирования основывается в большей степени на ощущении давления, которое испытывает аналитик, на ощущении того, что пациент перешел положенные границы, нежели на характере самого поведения: диагностика отреагирования делается целиком зависимой от характера контрпереноса. Он указывает на то, что все более доходчивое подчеркивание положительных, творческих, основывающихся на диалоге аспектов отреагирования не должно привести к отрицанию аналитиком его негативных черт, то есть тех аспектов этих черт, которые аналитик ощущает как сопротивление. Понимание аспектов отреагирования, связанных с сопротивлением, может обеспечить более близкий доступ к негативному переносу при анализе (см. глава 4).

В настоящее время существует тенденция считать отреагирование первым признаком появления нового материала, исходящего из бессознательных источников (Bilger, 1986). Лиментани (Limentani, 1966), например, приводит случай с пациентом, который явился к психотерапевту в обычное время, забыв, что сеанс отменен в связи с национальным праздником. Лиментани считает, что в таком поведении пациента мало свидетельств, указывающих на сопротивление, и его можно считать источником получения ценного аналитического материала. Балинт (Balint, 1968) делает похожее замечание в отношении анализа пациентов, в личности которых заложена «базисная вина».

«Положительные» черты отреагирования как формы адаптации подчеркиваются несколькими авторами. Блос (Bios, 1963) и Анастопулос (Anastasopoulos, 1988) указывают на защитные и адаптивные функции отреагирования у подростков, на отражение потребности сохранить целостность своей самости. Другие (например, Mitscherlich-Nielsen, 1968) подчеркивают ценность отреагирования как «пробного» (trial) поведения, следующего за интерпретацией и инсайтом.

Суммируя сказанное, можно сделать вывод о том, что понятие отреагирования используется в психоанализе в двух основных смыслах:

(1) Чтобы описать определенные явления в поведении пациента, возникающие в ходе психоаналитического процесса и являющиеся следствием этого процесса. Такое понятие можно отнести к ментальному содержанию (желание, воспоминание и т. д.), которое выталкивается на поверхность сознания как следствие оживления этого содержания во время лечения, причем объекты этого ментального содержания не вспоминаются пациентом, а скорее толкают его на определенные действия, т. е. как бы проигрываются им. В связи с этим отреагирование может рассматриваться как результат сопротивления развитию переноса. Такое разыгрывание называют «отреагированием в переносе», но отреагирование включает в себя другие связанные с лечением и провоцируемые лечением формы. В своем первоначальном значении отреагирование может иметь место как в рамках психоаналитического лечения, так и вне его. Термин в-реагирование обычно просто означает отреагирование в рамках лечебной ситуации. Считается, что отреагирование внутри анализа имеет коммуникативную функцию, функцию, которая может сосуществовать с сопротивлением, ибо сопротивление само по себе может иметь свой смысл и значение.

(2) Для описания привычных моделей действия и поведения, являющихся следствием индивидуального склада и личностной патологии, и связанных больше с типом индивида, нежели с лечебным процессом. Пожалуй, наиболее четкое определение таких индивидов было дано Хартманом (Hartmann, 1944):

«Существует… достаточно большое число людей, для которых активное социальное поведение представляет собой не рациональные действия, а „отреагирование“, которое по отношению к социальной ситуации носит, в большей или меньшей степени, невротический характер. В ходе такого „отреагирования“ они повторяют инфантильные ситуации, стремясь использовать свое социальное поведение для разрешения внутренних психических конфликтов. Подобная ориентация на существующую реальность может быть также использована для преодоления чувства страха. Она может носить характер симптома, хотя последнее и необязательно. Это также зависит от особенностей социальной среды и от того, какие конфликты и вызывающие беспокойство напряженные состояния приходится преодолевать с помощью социального поведения. С другой стороны, иногда изменение социальной структуры, ограничивающей эту активность…. ведет к возобновлению тех конфликтов, которые временно были преодолены, и служит резкому невротическому обострению».

Использование понятия отреагирования применительно к поведению за рамками психоаналитического лечения создает известные трудности. Эти трудности не возникают, если мы используем это понятие в самом широком смысле, то есть как относящееся к тенденциям индивидуальной личности, ибо они существуют вне лечебной ситуации. В более узком и техническом смысле, однако, действительно возникает проблема, если мы придерживаемся взгляда, что отреагирование есть замена воспоминания, поскольку другие формы лечения, имеющие другие цели и использующие иные методы, не обязательно включают в себя воспоминания о детстве пациента. Тем не менее понятие отреагирования, если его использовать в расширенном смысле, может быть применено в этих видах лечения. Разыгрывание имевших место в прошлом состояний может иметь место и его вполне плодотворно относить к отреагированиям. Примером такого отреагирования может служить случай пациента, прошедшего курс поведенческой терапии, у которого в ходе лечения развилось чувство враждебности к психотерапевту как следствие его зависимости от последнего. При этом пациент мог разыграть (отреагировать) эту враждебность на ком-то другом. Точно так же больной на стационаре может столкнуться с не имеющим под собой реальных оснований чувством вины по отношению к лечащему врачу, появившимся под гнетущим влиянием больничной обстановки, и начать провоцировать своим поведением замечания или «наказания» со стороны больничной администрации. Осознание и понимание врачом тенденций к отреагированию, возникающему в рамках любой лечебной ситуации, по-видимому, может принести пользу не только для установления контакта с пациентом, но и в распознавании его психопатологии и поисках средств к ее излечению. Отреагирование, разумеется, не ограничивается миром пациентов. Иррациональные действия врача по отношению к пациенту, являющиеся результатом контрпереноса, также могут считаться отреагированием с его стороны. И поскольку отношения между членами больничного персонала дают возможность усиливать инфантильные установки, иррациональное поведение, которое может возникать, например, как реакция на смерть или отставку кого-то из ключевых фигур в клинике, часто выражается в действиях, которые могут быть обозначены как отреагирование. Не вызывает сомнения, однако, что такое расширение самого понятия влечет за собой и некоторые изменения смысла сравнительно с его первоначальным использованием в психоаналитическом контексте.

ГЛАВА 10

ИНТЕРПРЕТАЦИИ И ДРУГОЕ УЧАСТИЕ (ИНТЕРВЕНЦИИ)

Предыдущие главы были посвящены понятиям, связанным с получаемой от пациента информацией, и с факторами, которые либо способствуют, либо препятствуют свободному коммуникативному потоку и взаимопониманию. В главе, посвященной так называемой проработке (глава 12), мы обсудим то возможное участие со стороны психоаналитика, которое имеет целью привести к качественным изменениям в состоянии пациента – в той же главе будет рассматриваться необходимость постоянного сотрудничества и усиления аналитического участия психотерапевта. Термин «интерпретация» («толкование») часто используют в общем смысле для обозначения такого участия. В стандартном издании работ Фрейда термин «интерпретация» часто используется при переводе с немецкого слова Deutung. Однако, как указывают Лапланш и Понталис (Laplanche & Pontalis, 1973), эти два слова не составляют полного соответствия: Deutung приближается по своему значению к «объяснению» или «прояснению», и Фрейд пишет, что Deutung сновидений «состоит в установлении их Bedeutung или значения».

В литературе, посвященной психоаналитическим методам, интерпретации отводится особое место. Так, Бибринг (Bibring, 1954) отмечает, что «интерпретация есть высшая инстанция в иерархии терапевтических принципов, на которых основывается психоанализ». Ведущая роль интерпретации подчеркивается и в работе М. Жиля (Gill, 1954), который утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации». Лоувальд (Loewald, 1979) замечает, что «психоаналитические интерпретации основываются на само-понимании, а само-понимание реактивируется в акте интерпретации пациенту». Арлоу (по сообщению Rothstein, 1983) констатирует, что «с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпретации: сначала в психопатологии, а позднее – в умственной деятельности в целом… [Интерпретация] рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа… интерпретации – наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналитика».

Поскольку психоаналитическая техника преимущественно вербальна, и поскольку подготовка психоаналитиков сделалась столь специализированной, с понятием «интерпретация» стал связываться определенный мистический налет. Некоторые аналитики для передачи интерпретационного материала даже специально подбирали соответствующий тембр голоса и интонацию. Менингер (Menninger, 1958) пишет по этому поводу:

«Термин „интерпретация“ является довольно неточным и свободно используется многими исследователями для обозначения вербального участия психотерапевта в психоаналитическом процессе. Я не в восторге от этого термина, ибо он может составить у начинающих специалистов неправильное представление об их основной роли при лечении психоанализом. Им не помешало бы напомнить о том, что они должны выступать не в роли оракулов, волшебников, лингвистов, следователей, занимающихся „истолкованием“ сновидений, но лишь в роли наблюдателей, слушателей и – иногда – комментаторов. Их участие в этом дуэте аналитика и пациента должно быть преимущественно пассивным…, а случающееся время от времени активное вмешательство лучше было бы назвать участием. Оно может быть, а может и не быть „интерпретацией“. Важно учесть, что любое слово, исходящее от психотерапевта в течении всего курса психоанализа, есть его вклад в процесс выздоровления больного…».

Как мы уже отмечали ранее, Фрейд (Freud, 1895d) в своих ранних работах писал о восстановлении «забытых» воспоминаний у пациента. На том этапе он ограничивал вербальное участие со стороны психоаналитика теми же ситуациями, в которых было необходимо добиться свободного выражения пациентом его мыслей. Он стремился избегать прямой суггестии, той, что характеризует гипнотические методы, из которых произошла психоаналитическая техника. Его комментарии и внушения были направлены лишь на облегчение у пациента возможности высказаться, поскольку Фрейд считал, что поток ассоциаций может в конце концов привести к возвращению (в одних случаях более, в других менее спонтанно) эмоциональных воспоминаний больного, связанных с важными и значительными событиями его прошлого. На ранней стадии развития психоанализа эмоциональная абреакция (отведение), сопровождающая восстановление таких воспоминаний, рассматривалась как необходимый терапевтический прием, ибо считалось, что болезненные симптомы у пациента вызываются устойчивым действием «подавляемых» (damned-up, дословно, «осуждаемых, проклинаемых» – прим. перев.) аффектов. Постепенно Фрейд пришел к убеждению, что истерические симптомы символизируют недоступные пациенту какие-то аспекты предполагаемого травматического события, а также мысли и чувства, связанные с этим давно забытым событием. К 1897 году Фрейд отказался от травматической теории истерии и занялся рассмотрением процессов символической репрезентации, особенно в том виде, в каком они протекают во время сновидений.