Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы
Шрифт:
По сравнению с общей или региональной анестезией местная анестезия связана с более быстрой мобилизацией, более ранней выпиской, низкой больничной и общей стоимостью медицинского обслуживания. Правильно проведенная местная анестезия считается хорошей у пациентов с тяжелой системной болезнью.
Вопрос профилактического применения антибиотиков для предотвращения инфекции, что особенно важно при использовании протезного материала, не имеет единого подхода. Неоправданное использование антибиотиков может создавать проблемы, в частности, вызвать аллергию, устойчивость к бактериям, увеличение затрат. Применение антибиотиков рекомендуется при высоком риске инфицирования. Ставится под сомнение их применение в условиях низкого риска инфицирования. При лапароскопическом доступе для профилактики применение антибиотиков не рекомендуется [91, 101, 121].
1.4.
Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время. Для проведения анализа представляет наиболее известные методы пластики при паховых грыжах. Они разделяются на пластику задней и передней стенки.
В 1881 г. Люка-Шампьоньером было выполнено грыжесечение, при котором проводилось вскрытие апоневроза и удаление грыжевого мешка до уровня глубокого кольца.
В 1884 г. Бассини предложил укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции, подшитых к паховой связке под семенным канатиком одним швом (рис. 1)
Рисунок 1. Внутренняя косая и поперечная мышца вместе с поперечной фасцией пришиты к паховой связке под семенным канатиком
Затем сшиваются оба края апоневроза наружной косой мышцы живота, формируя поверхностное паховое кольцо (рис. 2). На рисунке 3 показано схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости.
Рисунок 2. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота формированием поверхностного пахового кольца
Рисунок 3. Схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости. 1- апоневроз наружной косой мышцы; 2- семенной канатик; 3-внутренняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5-паховая связка; 6- поперечная фасция;
Это была радикальной и анатомически обоснованной операцией, при которой выполнялось высокое легирование грыжевого мешка, а семенной канатик сохранял косое направление.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, затем рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, что бы семенной канатик переместить в угол этого разреза (рис. 4). После чего мышцы зашивают (рис. 5)
Рисунок 4. Рассечение внутренней косой и поперечной мышц. 1 – внутренняя косая и поперечная мышца; 2 – семенной канатик; 3 – паховая связка; 4- поперечная фасция
Рисунок 5. Схема завершения 1-го этапа операции. 1,2 – листки апоневроза; 3 – семенной канатик; 4 – поперечная фасция; 5 – мышцы
Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц и поперечную фасцию.
Рисунок 6. Окончательный вариант операции. 1 – семенной канатик; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца; 5 – поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 – куперова связка; 8 – лонная кость; 9 – паховая связка
В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей (рис. 6).
Пластика основана на модификации метода Постемского. В последнее время эту пластику используют чаще, чем метод Постемского. При способе Воскресенского и Горелика внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от глубокого пахового кольца не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посредине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечной фасции (рис. 7). Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика (рис. 8). Над семенным канатиком, помещенным подкожную клетчатку, ушивается подкожная фасция и кожа. Вид пластики в сагиттальной плоскости (рис. 9).
Рисунок 7. Верхний лоскут, внутренняя косая и поперечная мышцы с захватом с захватом поперечной фасции одним швом пришиты к паховой связке
Рисунок 8. Поверх верхнего лоскута (1) пришит нижний лоскут (4), надсекая его у места выхода канатика
Рисунок 9. Вид пластики в сагиттальной плоскости 1-верхний листок апоневроза; 2-внутренняя косая мышца живота; 3-поперечная мышца живота; 4-нижний лоскут апоневроза; 5-паховая связка; 6-семенной канати
В 1894 г. Жирар предложил раздельно подшивать внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке над семенным канатиком с последующим восстановлением апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 10 и 11).
Рисунок 10. Внутренняя косая и поперечная мышца живота раздельно пришиты к паховой связке
Рисунок 11. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Жирару. 1,2-нижний и верхний листок апоневроза; 3,4-внутренняя косая и поперечная мышца; 5-семенной канатик
В 1926 г. Спасокукоцкий предложил пришивать одним швом медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцей к паховой связке над семенным канатиком (рис. 12 и 13). Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота ушивается над медиальным листком, образуя дупликатуру и формируя поверхностное кольцо соответственно семенному канатику.