Паллиативная помощь: вопросы права и практики

Третья глава посвящена институциональным элементам паллиативной помощи: рассмотрены нормативные правовые основы деятельности паллиативных кабинетов, паллиативных отделений медицинских организаций, патронажных бригад, хосписов с учетом новейшего российского законодательства.

В четвертой главе анализируется состояние российского законодательства, регламентирующего право на лекарственное обеспечение граждан в связи с оказанием паллиативной помощи, выявляются основные проблемы реализации такого права, а также намечаются контуры дальнейшего совершенствования обеспечительных механизмов в данной сфере.

Основная цель данного монографического исследования – сформировать целостное представление о состоянии правового регулирования паллиативной помощи в Российской Федерации в настоящее время, направлениях его совершенствования, истории формирования особой помощи неизлечимо больным и умирающим пациентам, тенденциях развития помощи в конце жизни за рубежом и возможностях адаптации передового зарубежного опыта.

Глава 1. Паллиативная помощь: теоретические аспекты

§ 1. Помощь в конце жизни: ретроспективный взгляд

История паллиативной помощи и современного хосписного движения традиционно отсчитывает свое начало с 1967 г., когда в г. Лондоне (Великобритания) Сесили Сондерс (Cicely Saunders) открыла хоспис Святого Кристофера (St Christopher's Hospice) [11] . Однако в том или ином виде идеи особой помощи умирающим появились еще в раннехристианскую эпоху: католическая церковь возвела в ранг святой Фабиолу – монахиню, жившую в Риме в IV в. нашей эры и открывшую больницу и хоспис для паломников [12] . Имеются также исследования, указывающие на то, что даже в первобытном обществе, медицинская практика которого заключалась в обрядах и использовании методов народного целительства (травы, массаж, очищение и пр.), существовали специальные ритуалы, направленные на поддержание угасающей жизни [13] . Некоторые ученые находят истоки паллиативной помощи в средних веках, увязывая ее с тем уходом, что оказывался во время крестовых походов раненым рыцарям, паломникам, путешественникам в монастырях [14] , где нуждающиеся обеспечивались не только кровом и едой, но и медицинской помощью. Деятельность таких мест не была предназначена для ухода за умирающими, но в силу христианской традиции паломники оставались до тех пор, пока нуждались в уходе, зачастую проводя там время до самой кончины.

11

См.: Щепин В.О., Тельнова Е.А., Карлова О.Б., Проклова Т.Н. Паллиативная помощь: история, состояние сегодня, перспективы // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2018. № 2. С. 100.

12

См.: Чепурных А.Я., Савиных Е.А. История развития хосписов // Вятский медицинский вестник. 2010. № 4. С. 62.

13

См.: Jos'e Siles Gonz'alez, Maria del Carmen Solano Ruiz. The cultural history of palliative care in primitive societies: an integrative review // Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2012. Vol. 46. No. 4; URL: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342012000400033.

14

См.: Milicevic N. The hospice movement: History and current worldwide situation // Archive of Oncology. 2002. Vol. 10 (1). P. 30.

В истории развития паллиативной помощи особое место занимает XIX в., когда в разных городах Европы были открыты специальные заведения для умирающих – хосписы [15] . Они не были системным явлением, появлялись спонтанно по инициативе граждан, проявлявших свою активную позицию, как правило, обусловленную личными потерями. Такова, например, история создания Жанной Гарнье (Jeanne Garnier) хосписа во французском городе Лион [16] , где осуществлялся уход за умирающими от онкологии и иных заболеваний женщинами. Так была образована Ассоциация дам Кальвера (Association des dames du Calvaire) – существующее и ныне сообщество, специализирующееся на оказании медицинских услуг [17] .

15

В г. Лион (Франция) в 1842 г.; в г. Дублин (Ирландия) – в 1879 г.; в г. Лондон (Великобритания) – в 1885 г. и др.

16

Рано овдовевшая и потерявшая двух детей Жанна Гарнье решила посвятить себя заботе о больных женщинах, отвергаемых больничными заведениями в силу неизлечимости заболеваний и ужасающего состояния ран. Первая ее подопечная была подобрана на улице и приведена в квартиру самой Жанны, осуществлявшей уход за больной. Постепенно к мадам Гарнье присоединились и другие вдовы; был снят отдельный дом, который и стал хосписом. См.: Marie-Sylvie Richard, Jeanne Garnier – Une pionni`ere des soins palliatifs // ACCOMPAGNER. Trente ans de soins palliatifs en France / Mich`ele-H. Salamagne et Patrick Thominet (dir.). Demopolis. Paris, 2016. P. 47, 48.

17

URL: https://www.federationjeannegarnier.org/accueil/historique-de-la-federation-jeanne-garnier.

Отметим, что на протяжении XIX в. в Европе «нормативные рамки» окончания жизни все еще задавала христианская вера, а религиозные принципы милосердия, терпения, утешения становились принципами оказания помощи умирающим. Таким образом, применительно к тому времени следует говорить не столько о медицинской, сколько о духовной помощи неизлечимо больным людям. При этом исследования показывают, что медицинское обезболивание не отвергалось христианскими канонами, что вкупе с появлением новых медицинских техник, применением эффективных обезболивающих препаратов (как правило, морфинсодержащих) привело к усилению к концу XIX в. роли медицины и врачей в оказании помощи в конце жизни [18] . Этому способствовало и появление медицинских работ на тему ухода за неизлечимо больными.

18

См.: Clark David. Op. cit. P. 18–23.

Одним из первых известных трудов, предназначенных для широкого круга читателей, была изданная в 1802 г. работа Ричарда Риса (Richard Reece) под названием «Медицинское руководство для использования духовенством, семьями, семинариями и младшими медицинскими практиками. Диспансерный и практический трактат об отличительных признаках, причинах, профилактике, лечении заболеваний и паллиации» (The Medical Guide, for the Use of Clergy, Heads of Families, and Seminaries and Junior Practitioners in Medicine. Comprising a Complete Dispensatory, and a Practical Treatise on the Distinguishing Symptoms, Causes, Prevention, Cure, and Palliation) [19] . Трактат содержал не только общее описание медицинских практик, но и подходы к облегчению боли. По мнению Дэвида Кларка (David Clark), ведущего специалиста по истории паллиативной медицины, именно в этом труде впервые упоминается термин «паллиация» (palliation) как собирательное по отношению к методам облегчения боли и страданий понятие [20] .

19

Этот трактат был переиздан 17 раз. В сети Интернет, в частности, можно найти репринт работы 1833 г. издания. См.: Clark David. Op. cit. P. 18–23.

20

Там же.

Революционной для медицинского сообщества стала изданная в 1887 г. лондонским врачом Уильямом Мунком (William Munk) работа под названием «Эвтаназия или медицинское обеспечение легкой естественной смерти» (Euthanasia, or Medical Treatment in aid of an Easy Natural Death), где автор обосновал идею квалифицированной и «сочувственной» помощи умирающему пациенту.

В Париже (Франция), где происходит активное реформирование больничной службы, в 1896 г. открывается больница Сан-Мишель (l’h^ospital Saint-Michel) со специальным отделением, оказывающим помощь умирающим от онкологических заболеваний пациентам, – им не проводилось хирургических операций, только симптоматическое лечение, но при этом они до последних дней жизни оставались в больнице, что эмоционально облегчало участь таких пациентов и обеспечивало необходимый социальный и психологический комфорт.

Активное развитие паллиативной помощи произошло уже после Второй мировой войны, когда обострились проблемы оказания помощи больным с неизлечимыми заболеваниями. Особенно остро встала проблема отсутствия обученных специалистов и надлежащих методик оказания паллиативной помощи. В 1958 г. Сесили Сондерс – английская медсестра, социальный работник, терапевт [21] – опубликовала свою первую статью об особенностях помощи в конце жизни в издании St Thomas’ Hospital Gazette, вызвав интерес к этой теме. В дальнейшем активная жизненная позиция, широкая пропаганда паллиативной помощи, общественный резонанс идей привели к кардинальному изменению отношения государства и общества к оказанию помощи в конце жизни.

21

См.: Richmond C. Dame Cicely Saunders // British Medical Journal. 2005. Vol. 331, 7510 (2005). P. 238; Palliative Care in Germany: Perspectives for practice and research. German National Academy of Sciences Leopoldina. 2015. URL: http://www.akademienunion.de/fileadmin/redaktion/user_upload/Publikationen/Stellungnahmen/2015_Palliativversorgung_EN.pdf

Сесили Сондерс по праву считается пионером хосписного движения. Именно ею при поддержке должностного лица министерства здравоохранения Великобритании Альбертины Уинер (Albertine Winner) был создан первый в мире «целевой» хоспис: наряду с оказанием медицинской помощи и проведением анальгезии пациентам предоставлялся целый ряд услуг бытового, социального, духовного плана. В хосписе функционировали библиотеки, места для отправления религиозных обрядов, парикмахерские и пр. Кроме того, на базе хосписа реализовывались образовательные программы для специалистов в области паллиативной медицины и проводились клинические исследования. Такой подход стал основополагающим для современного понимания паллиативной помощи. Сесили Сондерс ввела понятие «тотальная боль», означающее состояние человека, одновременно испытывающего физические, эмоциональные, социальные и духовные страдания. Это понятие стало ключевым для всей концепции паллиативной помощи, направленной на облегчение не только физических, но и эмоциональных, психологических и иных страданий.

Развивая идеи Сесили Сондерс, канадский врач Балфор Маунт в 1975 г. организовал на базе госпиталя Royal Victoria Hospital специальное отделение для умирающих больных, где работали консультанты и психологи, а также действовала выездная бригада. Доктор Маунт назвал помощь, оказываемую в отделении, паллиативной, пытаясь тем самым отграничить ее от хосписной, поскольку термин «хоспис» во франкоязычной части Канады ассоциировался с домами престарелых. Так термин «паллиативная помощь» вошел сначала в медицинский, а затем и в юридический лексикон.

В 1987 г. медицинская специальность «паллиативная медицина» получила официальное признание в Великобритании – первой стране в мире, которая аккредитовала эту новую область медицинской практики. К 2000 гг. эта специальность признавалась уже во многих странах мира.

В России становление института паллиативной помощи происходило медленно [22] . Первые упоминания о содержании неизлечимо больных связывают с богадельнями. Собранный Иваном IV в 1551 г. Земский собор утвердил сборник своих решений «Стоглав», названный так по количеству глав, содержавшихся в нем. Глава 73 была посвящена богадельням и предписывала создавать их для нуждающихся в помощи: в каждом «граде устроити богадельни мужския и женския, и тех прокаженных и престаревшихся, не могущих нигдеже главы подклонити, устроити в богадельнях пищею и одежею… да приставити к ним здравых строев и баб стряпчих, сколько пригоже будет». В числе основных документов называются также указы 1682 г. Федора Алексеевича о богадельнях в Знаменском монастыре и на Гранатном дворе [23] . В те времена не велась речь о медицинской помощи, только о предоставлении крова и пропитания, а в число лиц, кому такая поддержка в богадельнях оказывалась, включались не только неизлечимо больные, но и иные уязвимые категории (малолетние сироты, престарелые, слепые, душевнобольные, нищие, немощные с амнезией и др.).

22

См.: Чепурных А.Я., Савиных Е.А. Указ. соч. С. 61; Пономарева И.П. История развития хосписов в России // Фундаментальные исследования. 2010. № 7. С. 378; Печникова Г.О. Возникновение государственной медицины в России (историко-правовой аспект) // Медицинское право. 2009. № 3; и др.

23

См.: Пономарева И.П. Указ. соч. С. 378.