Порочные круги постсоветской России т.1

Сокращение сети лечебных учреждений и деградация основных фондов

Параллельно с пропагандистской кампанией после 1988 г. были начаты массивные изъятия из основных фондов здравоохранения, а затем и сокращение ассигнований на деятельность лечебных учреждений. В этом докладе мы почти не касаемся финансовой стороны проблемы, а говорим о социально-философской основе структурных изменений в здравоохранении России. Однако надо зафиксировать тот факт, что в ходе реформы, даже в относительно благополучное десятилетие после 2000 г., в здравоохранении наблюдается острая нехватка средств.

С.И. Колесников, академик РАМН, заместитель председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья, профессор кафедры государственной политики факультета политологии МГУ, сказал в интервью: «Недофинансирование медицинской сферы сегодня составляет 40-45 процентов от общей стоимости услуг. У нас на здравоохранение тратится примерно 650 долларов на человека в год, а в Европе — от 4 до 6 тысяч евро. Они могут себе позволить немного сократить затраты. У нас же либо придется перекладывать их на население, загоняя его в платные медуслуги, либо повышать страховые платежи не менее чем в два раза» [21].

Вернемся к основным фондам. В 1985 г. коэффициент обновления основных фондов (в сопоставимых ценах) был равен 7,2%, в 1990 г. — 5,7%. К 1995 г. он упал до 1,5%, прошел через минимум в 1998 г. (0,7%) и затем держался на уровне 0,9%, а в 2005 г. составил 1,6%. 166

Стала сокращаться сеть больниц, причем в разных постсоветских республиках по-разному. В РФ эта сеть за время реформ сократилась вдвое — были закрыты участковые больницы в сельской местности и в райцентрах (рис. 2).

166

В 2007 г. была произведена переоценка основных фондов бюджетных организаций, учтен их износ. Вследствие этого задним числом был сделан перерасчет коэффициента обновления основных фондов в стоимостном выражении. По отрасли «здравоохранение и предоставление социальных услуг» значение этого коэффициента составило: в 2004 г. — 3%, в 2005 г. — 3,7% и в 2006 г. — 4,5%.

Рис. 2. Число больничных учреждений в РСФСР и РФ

Это сокращение числа больниц не вело к такому же укрупнению учреждений или малых больниц — уменьшилось число коек на душу населения (рис. 3). Сокращение принципиальное — к 2011 г. на 32%. Сильнее всего это ударило по жителям сел и деревень, удаленных от больших городов. С начала 2013 г. началась программа по «оптимизации» сети малых родильных домов. Она приняла драматический характер, и о ней надо говорить в особом докладе.

Рис. 3. Число больничных коек в РСФСР и РФ на 10 тыс. человек населения

В 1990 г. в РСФСР было 4813 участковых больниц, имевших в сумме 156,3 тыс. больничных коек. Эта система продержалась, с некоторыми сокращениями, до конца 1990-х гг.: в 1995 г. было 4409 больниц (129 тыс. коек), в 2005 г. осталось 2631 больница (62,3 тыс. коек). Затем эта сеть была практически демонтирована всего за один год: в 2006 г. в РФ имелось только 628 таких больниц, обладавших в сумме 18,1 тыс. коек, а в 2010 г. — 400 больниц с 11,2 тыс. коек. Резко сократилось и число районных больниц в сельской местности — со 178 больниц в 1990 г. до 91 больницы в 2006 г. и 79 больниц в 2010 г. В целом только с 2005 г. по 2007 г. в сельской местности было закрыто 2186 больниц (или 60,6%).

В результате сокращения строительства (рис. 4) и капитального ремонта больниц в РФ началось ослабление созданной ранее системы больничной сети.

Рис. 4. Ввод в действие больниц в РСФСР и РФ, тыс. коек (до 1955 г. среднегодовые величины по пятилеткам)

Заведующий хирургическим отделением районной больницы в Вологодской области С. Соколов пишет: «Государство утверждает, что в стране очень высокий уровень госпитализаций, что 30-40% всех госпитализируемых больных не нуждаются в госпитализации. Так ли это? Государство само утверждает объемы госпитализации в виде так называемого муниципального заказа. Эти объемы закладываются в годовой план работы каждого муниципального учреждения здравоохранения, а каждый заведующий отделением обязан на 100% выполнить годовой план на пролеченных больных…

Государство в рамках оптимизации работы коечной сети фактически выдавливает свои кадры из муниципального здравоохранения. Как закрыть 30-коечное хирургическое отделение? Его нужно сделать 10-коечным. В этом случае отделение становится неоперирующим, сокращаются штаты, в том числе вылетают на улицу члены операционной бригады. У заведующего отделением остается 0,5 ставки, прекращается льготный хирургический стаж, и врач вешает на двери отделения большой амбарный замок.

Планирование здравоохранения носит откровенно деструктивный характер, не отвечает основным целям и задачам, стоящим перед здравоохранением, умышленно ставит ЛПУ на грань финансового краха, делает здравоохранение неэффективным, малодоступным, сверхбюрократизированным. Ближайшая перспектива — дезорганизация и необратимая деградация отрасли, более выраженная на периферии, и кадровый кризис.

Пример такого планирования: 2 врача-хирурга на 30 койках хирургического отделения Красавинской районной больницы № 1 в 1985 г. выписали 616 человек, в 1986 г. — 584, в 1987 г. — 607 человек, в 1988 г. — 593 при среднем пребывании больного на койке 14,5 койко-дня. В 2009 г. для 13 стационарных коек и 5 дневных хирургического отделения на одну врачебную ставку годовой план на пролеченных больных составил 569 человек на 10 койко-днях. В 2010 г. то же самое количество коек уже на 8 койко-днях должно пролечить почти 700 человек и сделать это за 9,5 месяца. Так как для большинства больных общехирургического и травматологического профиля требуется лечение в течение 10 дней и более, то для остальных пациентов среднее пребывание составит 5-6 дней, а с учетом закрытия отделения на период отпуска — 4-5 дней. Подобное планирование есть подлость не только по отношению к медикам, но и к пациентам. В этих цифрах ответ на вопрос и о качестве медицинской помощи, и об уровне госпитализации и т. д.» [17].

Но и с основными фондами дело обстоит не лучше. В Отчете Правительства РФ перед Государственной думой в 2010 г. была затронута проблема основных фондов здравоохранения — зданий и оборудования. Было сказано: «Сегодня более 30% всех лечебных учреждений страны находятся в аварийном или требующем капитального ремонта состоянии. И это несмотря на все то, что уже было сделано в рамках национального проекта. Многие поликлиники и больницы не имеют достаточного оборудования для оказания медпомощи в соответствии с современными требованиями. Поэтому в течение двух ближайших лет мы выделим около 300 млрд рублей на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок».

Понятно, что 300 млрд руб. — это сумма, которую Правительство выделило на то, чтобы разрешить самые критические угрозы, возникшие из-за износа основных фондов. Но нельзя сказать, что эти средства даны «на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок» — масштаб проблемы и размер выделенных средств несоизмеримы.

Сеть здравоохранения России состоит из 40 тыс. зданий больниц, поликлиник и других лечебных учреждений. Из них около 14 тыс. (Росстат дает подробные данные) надо сносить или капитально ремонтировать. Приборный парк надо закупать практически полностью, он изношен физически и морально. 300 млрд руб. — это в среднем по 7 млн руб. на одну больницу или поликлинику. В Москве это — стоимость однокомнатной квартиры. Можно ли на эти деньги привести в порядок здание и оборудование больницы? Такие утверждения создают иллюзии, а гораздо важнее помочь обществу осознать суровую действительность, преодоление которой потребует от государства и населения больших, даже самоотверженных усилий.

Чтобы определить реальный масштаб проблемы, надо было бы сказать, сколько денег «недовложили» в систему здравоохранения за 20 лет по сравнению с нормальными затратами на ее воспроизводство (на строительство, капитальный ремонт зданий и сооружений, на содержание и обновление приборов и оборудования).

Вернемся к принципиальному изменению — сокращению сети медицинских учреждений, приближенных к населению. От ликвидации участковых и районных больниц перешли к сокращению сети амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ).