Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

5. Покажите и попрактикуйтесь на сессии в том, каким образом пациент будет отслеживать свое поведение. Пациентам полезно отслеживать самопомощь, записывая свои высказывания, дела или мысли. Необходимо выдать им бланки для самоконтроля, в том числе «График активности», «Бланк самоконтроля» или «Ежедневный отчет об отслеживании дисфункциональных мыслей». Самоконтроль можно практиковать во время сессии: например, терапевт может попросить пациента заполнить «График активности» во время сессии и разобраться со всеми возникнувшими при этом проблемами.

6. Получите обратную связь от пациента относительно его сомнений по поводу выполнения домашнего задания или неуверенности в том, что оно собой представляет. Поскольку многие пациенты ощущают себя безнадежными или двойственно относятся к терапии в целом, они, как правило, сомневаются в полезности заданий по самопомощи. Некоторые не понимают, что от них ожидается.

Здесь клиницисту стоит быть откровенным: «Давайте рассмотрим причины, по которым вы можете захотеть избежать домашнего задания» или «Иногда я не совсем понятно объясняю домашнее задание. Может быть, у вас есть вопросы относительно того, что именно вам следует сделать?».

Формирование реакции

Распространенной проблемой в терапии является то, что терапевт задает на дом слишком много и слишком быстро. В этом случае ощущение беспомощности, безнадежности и самокритика пациента возрастают и приводят его к выводу, что терапевт не совсем понимает его проблемы. Например, описанный выше одинокий пациент, возможно годами пребывавший в самоизоляции и никогда не заводивший бесед с незнакомцами в общественном месте, вполне мог посчитать задание выйти из дома и первым начать разговор в музее чересчур сложным. Терапевту следует помнить о месте конкретного пациента в поведенческом репертуаре и поведенческой иерархии. Обучение социальным навыкам можно разбить на более мелкие этапы: например, сбор информации путем наблюдения за кажущимися успешными людьми, обучение себя улыбаться наедине с собой, оценка правильного ухода за собой, сближение с другими людьми путем посещения тех же мест, что и они, и т. д. Лучше всего начать с простых, менее пугающих заданий, например: «Опишите людей, которые, по вашему мнению, легко общаются с другими», «Какими способами люди поощряют или доставляют радость другим? Составьте их список» или «Какие места общения людей вы можете перечислить?».

Например, женщину, стеснявшуюся общаться с мужчинами, попросили перечислить позитивные знаки внимания, которые могли оказывать ей люди. К ним относились взгляд в ее сторону, выбор места рядом с ней, улыбка, установление зрительного контакта, завязывание разговора и т. п. Получился список знаков внимания, которые нужно отслеживать при наблюдении за людьми. Наблюдение за поведением других показалось ей не таким страшным, как участие в нем. Оно также позволило ей осознать, что многие из этих позитивных знаков внимания предназначались именно ей. Это навело терапевта на мысль спросить ее: «Каковы последствия того, что вы не замечаете и не поощряете людей за такое поведение?» Пациентка поняла, что отсутствие поощрения с ее стороны могло заставить окружающих перестать оказывать ей позитивные знаки внимания (то есть привести к затуханию реакции).

Следующие ступеньки в иерархии заданий включали в себя разглядывание людей в общественных местах (например, в лифте, на вокзале, на вечеринке) и подмечание того, какую одежду они носят. Частично вследствие предшествующего наблюдения за позитивным поведением других и частично в результате собственного все более позитивного поведения пациентка начала получать позитивное социальное поощрение, то есть люди оглядывались на нее, улыбались и завязывали разговор. По мере нашего продвижения вверх по иерархии заданий – к тому, чтобы улыбнуться первой, задать вопрос или похвалить, – ей все больше нравилось подкреплять позитивное поведение других.

Модификация поощрений

Чтобы поощрения оказались эффективными, они должны быть связаны с мотивационной системой, которую пациент ценит. Терапевт и пациент могут иметь совершенно разные понятия о поощрении. В практических целях мы можем считать поощрением или подкреплением любое событие, увеличивающее вероятность повторения желаемого поведения. Терапевт может рассматривать похвалу как поощрение, а пациент – как наигранность или способ привлечь чрезмерное внимание к своей персоне. Застенчивые люди могут найти похвалу неприятной; таким образом, поощрение в виде похвалы может нечаянно стать наказанием.

Терапевт и пациент могут совместно создать «меню поощрений», то есть список вещей, приятных для пациента. Для начала полезно использовать меню поощрений Левинсона, Брекенриджа, Антонуччио и Тери (1987). Важно, чтобы поощрения относились к разным мотивационным системам – например, никому не захочется получать все поощрения в виде еды, поскольку можно легко пресытиться. Более того, терапевту следует предлагать поощрения разной интенсивности, продолжительности и стоимости, поскольку их получение или потребление не должно тяготить пациента. При определении поощрения терапевт может использовать принцип Примака, то есть поведение, обычно выбираемое пациентом и проявляющееся с высокой частотой, становится вознаграждающим последствием поведения, частоту проявления которого он желает увеличить (см.: Premack, 1965). Например, если пациент любит читать, это может послужить поощрением за поведение, демонстрируемое с более низкой частотностью, к примеру за спортивную тренировку. Одна из проблем, связанных с использованием принципа Примака в отношении пациентов с хронической депрессией или тревогой, заключается в том, что многие виды их частого поведения являются негативными, например руминации, жалобы или просмотр телевизионных программ в одиночестве.

Терапевт и пациент могут использовать «График активности», чтобы выяснить, какие из имеющихся видов поведения связаны с относительно высоким уровнем владения ими или получаемого от них удовольствия. Эту информацию можно затем использовать для создания меню поощрений поведения. Члены семьи или значимые для пациента лица также могут выступать в качестве источников информации о том, что пациент считает или привык считать поощрением. Поскольку многие пациенты с тяжелой депрессией или тревожностью не помнят приятных вещей, окружающие их люди могут оказаться более точным источником такой информации. Полученные сведения можно затем добавить в список поощрений, а также изучить автоматические мысли пациента об этом ранее вознаграждавшем поведении. Например, страдающий депрессией пациент может утверждать, что раньше нравившиеся ему занятия теперь разонравились, или же напоминают о том, насколько ему сейчас плохо, или о том, что он слишком вымотан для таких вещей. Эти мысли можно затем изучить с использованием описанных далее когнитивных техник.

Увеличение обусловленности

Многие пациенты не получают обуславливающих подкреплений. Чтобы поощрение стало обуславливающим, человек должен осознавать предсказуемость получения вознаграждения за конкретное поведение. Например, пытавшемуся сбросить вес пациенту было предложено составить список «здорового поведения». Он включил в список планирование приемов пищи, сокращение количества калорийных продуктов в доме, тщательное пережевывание, занятия спортом в течение двадцати минут и так далее. Однако до этого момента «возможность» самопоощрения выглядела так: «Если я не похудею на этой неделе, то буду себя ругать». Следовательно, все перечисленное им позитивное здоровое поведение не будет иметь предсказуемой связи с вознаграждением. Обусловленность можно увеличить путем отслеживания поведения, отмечания каждого случая его использования в течение дня, определенных похвал себя за нужное поведение и установления более значимого вознаграждения за использование позитивного поведения определенное количество раз.

С увеличением обусловленности связано изменение режимов подкрепления. У многих людей отсутствует четкая предсказуемость (или возможности), вместо этого они полагаются на вариативные режимы подкрепления, например на режим с вариативным соотношением или с вариативным интервалом. Таким образом, человек не знает, сколько раз следует повторить поведение для получения подкрепления. Пациента следует поощрять следовать режиму подкрепления с постоянным соотношением, чтобы определенное количество повторений поведения приводило к постоянному количеству вознаграждений. Не все режимы подкрепления должны быть постоянными, то есть не обязательно вознаграждать на все сто процентов. Как правило, это нецелесообразно и может привести к пресыщению вознаграждением. После закрепления поведения – что может поначалу потребовать постоянного поощрения – можно побудить пациента выбрать режим с постоянным соотношением. Например, вознаграждение может следовать за выполнение поведения в половине случаев, а затем опуститься до тридцати процентов или ниже. Это приводит к затуханию сопротивления.

Цена реакции

Если пациент оценил издержки и выгоды от изменения поведения, но не смог модифицировать свое поведение, используя предложенные терапевтом техники, терапевт может сместить внимание на привязывание негативного последствия к негативному поведению или к отсутствию позитивного поведения. Например, если пациент не занимается поведением, начать которое он согласился, например ежедневно завязывать три разговора с людьми, то он может договориться с терапевтом об отрицательных для себя последствиях, которые могут включать либо запрет позитива (например, «Вам нельзя смотреть телевизор сегодня вечером»), либо введение негатива («Вам придется обойти квартал пешком три раза»).