Пробуждения

Больная не производила впечатления омертвления или апатии (как Магда Б.); не было также впечатления вето или «блока» (как у Люси Л.); не было впечатления отчужденности и отстраненности (как у Леонарда Л. и Майрона В.), но было, и очень сильное, впечатление отдаленности. Казалось, она обитает в некой странной, недоступной дали, в какой-то бездонной пещере или пропасти бытия. Казалось, что неведомой силой она буквально вдавлена в плотную массу безысходного состояния или недвижимо удерживается в неподвижном «глазу» неумолимо крутящегося водоворота. Это впечатление усиливалось от производимого ею медленного ритмичного жужжания и такой же медленной палилалией ее ответов [«…околдованный случайными словами собственной речи, его разум принимался медленно вращаться по одному и тому же повторяющемуся кругу». Джеймс Джойс, «Случайная встреча».]. Это было безгранично насильственное или покорное поведение — круговое, пассивное, нескончаемое движение, казавшееся неподвижностью, ибо радиус вращения был бесконечно мал. Внешне больная была недвижима, в высшей степени недвижима, но одновременно находилась в беспрестанном движении по онтологической орбите, сжатой до нуля.

Одна вещь — только одна — могла хотя бы на самую малость облегчить тяжесть ее состояния и хотя бы на дюйм приподнять ее над пропастью паркинсонизма. Каждый день во время физиотерапевтического сеанса миссис И. помещали в бассейн с водой, и после часа стимуляции активных и выполнения пассивных движений она немного выходила из состояния бесконечной акинезии и на короткое время обретала способность двигать правой рукой и переступать ногами в воде. Но через полчаса силы иссякали и она вновь впадала в транс акинезии.

Кроме акинезии, у миссис И. за несколько лет развилась тяжелая дистоническая контрактура в левой руке и сгибательная контрактура шеи, отчего подбородок был постоянно прижат к груди. Все это вкупе с акинезией жевательных и глотательных мышц сделало кормление чрезвычайно тяжелой, почти неразрешимой задачей. К маю 1969 года акинезия жевания и глотания стала такой выраженной, что нам пришлось перевести миссис И. на жидкую пищу и встал вопрос о зондовом питании. Она получила леводопу как спасающее жизнь средство, так как мы опасались, что больная погибнет от афагии и истощения. Леводопа была назначена в смеси с апельсиновым соком 7 мая 1969 года.

Курс лечения леводопой

За первые десять дней (7—16 мая) лечения леводопой, в течение которых доза была постепенно доведена до 4 г в сутки, мы не наблюдали никакого эффекта. Решив, что лекарство разлагается в кислой среде апельсинового сока, 16 мая я предложил заменить апельсиновый сок яблочным. На следующий день миссис И. «взорвалась» — по меткому замечанию медсестры. Никаких объективных или субъективных предупреждающих признаков не было. В субботу, 17 мая, приблизительно через полчаса после приема очередного грамма леводопы, миссис И. внезапно вскочила на ноги и на глазах изумленного персонала прошлась по коридору отделения. «Что вы на это скажете, а? — воскликнула она взволнованно. — Что вы на это скажете? Что вы на это скажете? Что вы на это скажете?» Когда пару дней спустя я расспрашивал об этом событии дежурную медицинскую сестру, она ответила мне, что она бы сказала на это: «Мне в жизни не случалось видеть ничего подобного. С Эстер произошло какое-то волшебство. Это настоящее чудо».

Весь этот удивительный уик-энд миссис И., охваченная волнением, обошла весь госпиталь. Она заговаривала с другими пациентами, которые никогда прежде не слышали ее голоса, бурно радуясь вновь обретенной свободе. Она вдруг обрела способность жевать и глотать, одновременно вырос аппетит. «Хватит с меня этой жижи! — воскликнула она, когда на обед ей, как всегда, дали обычный жидкий супчик. — Мне нужен хорошо прожаренный стейк!» Поданный ей по-королевски поджаренный на гриле стейк был съеден с чувством видимого удовольствия и без малейшего затруднения в жевании или глотании. Правой рукой, также внезапно освобожденной из многолетних тисков, она сделала первые записи в тетради, которую я оставил ей, не рассчитывая, что она когда-либо сможет ею воспользоваться.

19 мая. Оставив миссис И. в пятницу вечером в ее обычном неподвижном состоянии, я был потрясен изменениями, происшедшими за два выходных дня. В то время у меня не было достаточного опыта, и я не видел таких разительных изменений на фоне приема леводопы, которые иногда происходят с больными, страдающими постэнцефалитическим синдромом. А если эффект наблюдался, он всегда наступал после некоторого «разогревающего» периода постепенно возраставшей активности.

Но пробуждение миссис И. началось и завершилось в течение буквально нескольких секунд [Внезапное возвращение подвижности и «нормализация состояния» после многих лет внешней полной обездвиженности казались невероятными, попросту невозможными для всех, кто это видел, — отсюда мое потрясение и потрясение персонала, отсюда наше ощущение, что «…это было настоящее чудо». Я испытал подлинный шок, когда впервые увидел Эстер в 1966 году, когда понял, что она впала в состояние бесконечной, безграничной обездвиженности — физической и ментальной. Но это было ничто по сравнению с потрясением, какое я испытал в 1969 году, когда увидел ее непринужденные движения и услышал свободную речь. Эти функции восстановились мгновенно и практически полностью, во всей легкости и быстроте. Это потрясение стало еще сильнее, когда я принялся обдумывать состояние миссис И. По зрелом размышлении я осознал: следует полностью пересмотреть все мои идеи и представления о природе паркинсонизма, о деятельности, о бытии и о сути времени… // Ведь если здоровый человек «де-активируется» хотя бы на короткий период времени, то сталкивается с определенными трудностями при возвращении к обычной физической и ментальной активности. Например, если человек ломает бедро или переносит разрыв четырехглавой мышцы бедра (то есть обездвиживается, так как долгое время находится на скелетном вытяжении), то чувствует себя функциональным инвалидом даже некоторое время после того, как анатомически травма заживает. Так, после подобного события (точнее, после периода дезактивации или перерыва в нормальной деятельности) человек обнаруживает, что «забыл», как пользоваться пораженной конечностью, и ему приходится учиться этому заново, на что уходят недели или даже месяцы. Действительно, если конечность теряет функцию на какое-то время, то ее обладатель теряет ощущение самого существования этой конечности. Такое наблюдение подтверждает истинность утверждения Лейбница «Quis non agit non existit» — «Кто не действует, тот не существует». Следовательно, в норме провал в активности приводит к возникновению провала в бытии. Мы очень сильно зависим от непрерывности протекания импульсов, несущих информацию по чувствительным и двигательным волокнам, как от периферии к центру, так и от центра к периферии. Мы должны быть активными, чтобы существовать; активность и актуальность суть одно и то же…// Но что в таком случае можно сказать об Эстер, которая, после того как была полностью обездвижена и (предположительно) дезактивирована в течение многих лет, вдруг, в мгновение ока вскакивает на ноги и идет по коридору как ни в чем не бывало? Мы могли бы предположить, и поначалу я тоже склонялся к такой мысли, что в течение всех лет ее болезни она не была в действительности дезактивирована. Но эту гипотезу пришлось отбросить по нескольким причинам. Клинические наблюдения ее абсолютной неподвижности, ее собственные описания качества состояния, в каком она находилась (с. 191), и электрическое молчание в ответ на попытки записать электрическую активность мышц — все эти наблюдения указывают на то, что она действительно была полностью дезактивирована во время своей обездвиженности. Но очевидно также, что ее обездвиженность не имела субъективной продолжительности. Для Эстер не существовало выпадения времени в весь период ее неподвижного состояния. В это время она была (если позволителен такой логический и семантический парадокс) одновременно бездеятельной, несуществующей и находящейся вне времени. Только основываясь на таких допущениях, какими бы фантастическими они поначалу ни казались, я смог понять, каким образом Эстер удалось восстановить нормальную активность после стольких лет бездеятельности в противоположность «онтологически нормальному субъекту», который бы за это время «забыл» рисунок движения и которому потребовался бы весьма значительный промежуток времени, прежде чем он бы вспомнил этот рисунок и научился его снова воспроизводить. Напротив, у Эстер все случилось так, словно непрерывное течение бытия, существования внезапно выключилось, а потом снова включилось, но при этом не произошло утраты памяти о рисунке движений и речи, почему ей и не потребовался период повторного обучения, — и все это благодаря тому, что у нее не произошло выпадения времени.// На следующий день она записала: «Тот, кто будет читать мой дневник, должен простить мне ошибки и почерк — пусть он вспомнит, что я не писала годы и годы». Следующая запись полна боли: «Я бы хотела полнее выразить мои чувства. Прошло очень много времени, с тех пор как я вообще испытывала какие-либо чувства. Я не могу найти слов для их выражения…» По меньшей мере она смогла выразить одно из чувств: «Я наслаждаюсь едой, я чувствую, что стала очень прожорливой. До этого я просто ела то, что клали мне в рот». Заканчивая записи выходных дней, миссис И. подводит итог: «Я чувствую бодрость духа, энергию и жизнерадостность. В лекарстве ли, которое я принимаю, дело, или в новом состоянии моего сознания?» Ее почерк на этих трех страницах дневника был крупным, беглым и в высшей степени разборчивым. // Полностью обездвиженная, погруженная в неведомые глубины больше двадцати лет, она вырвалась на поверхность и взлетела в воздух как пробка, поднявшаяся со дна реки. Она, как взрыв, высвободилась из оков, в которых томилась столько времени. Я думал в связи с этим об узниках, освобожденных из тюрьмы. Мне вспоминались дети, вырвавшиеся из школы. Думал я и о животных, пробуждающихся весной от зимней спячки, о Спящей красавице. Вспомнил я, с нехорошим предчувствием, и о больных кататонией, которые внезапно впадали в буйное неистовство.]. Когда в понедельник утром я вошел в ее палату, меня громко приветствовала преобразившаяся миссис И., сидевшая, не теряя равновесия, на краю кровати, с распахнутыми блестящими глазами, слегка раскрасневшаяся и сияющая широкой улыбкой. Громко, с нескрываемым, рвущимся наружу восторгом, немного повторяясь от палилалии, она ошарашила меня сообщением о событиях, произошедших в выходные. Речь ее была очень быстрой, почти насильственной и ликующе-экзальтированной. «Чудесно, чудесно, чудесно! — повторяла она. — Я стала новым человеком, я чувствую это, я чувствую это внутренне, я совершенно новый тип человека. Я так много чувствую, я просто не могу сказать вам, что я чувствую. Все изменилось, у меня просто началась новая жизнь», — и т. д. Такими же сантиментами был переполнен дневник миссис И., который она начала вести в эти дни. Первая запись, сделанная 17 мая, гласит: «Я чувствую себя очень хорошо. Моя речь стала громче и отчетливее. Руки и пальцы двигаются более свободно. Я даже сумела развернуть конфету, чего не могла сделать уже много лет».

Осматривая 19 мая миссис И., я обнаружил, что у нее произошло заметное расслабление шейных мышц и мышц правой руки, а в левой руке и ногах тонус оказался даже ниже нормального. Саливация уменьшилась, и слюнотечение совершенно прекратилось. Исчез и звук, который миссис И. издавала на выдохе. Уровень бодрствования был отличным, движения глаз — быстрые и частые — сопровождались соответствующими движениями головы. Когда я попросил ее похлопать в ладоши, то есть совершить движение, которое до этого было не просто невозможным, но даже немыслимым до назначения леводопы, миссис И. начала хлопать с избыточной силой, хотя при этом больше работала ее правая рука. Она была настолько взволнована этим действием, что принялась, после пятнадцати хлопков, хлопать себя по бедрам, а потом с силой сцепила руки на затылке. Я обеспокоился такой непрошеной вариацией, не зная, чему ее приписать — воодушевлению или скорее компульсии.

20 мая. Вчера компульсивные, напоминающие тик движения действительно появились. Правая рука миссис И. стала совершать стремительные движения, похожие на то, как метают дротики. Она, кроме того, внезапно хватается за нос, за ухо, за щеку, за губы. Когда я спросил, зачем она это делает, миссис И. ответила: «Это пустяки, это пустяки. Они ничего не значат. Это просто привычка, привычка — такая же, как мое жужжание». Движения больной отличались чрезвычайными быстротой и силой, темп речи в два или три раза превышал обычный. Если раньше миссис И. напоминала фильм с замедленной проекцией, или стоп-кадр, то теперь создавалось впечатление, что проектор завертелся с бешеной скоростью. Это так бросалось в глаза, что мои коллеги, которым я показал снятый мной в те дни фильм, в один голос настаивали, что проектор прокручивает пленку со слишком большой скоростью. Порог реакции стал у нее практически равным нулю, все ее движения стали мгновенными, торопливыми и исключительно сильными [Если до приема леводопы миссис И. казалась мне самой заторможенной из всех больных, каких я до тех пор видел, то после назначения лекарства она стала наиболее ускоренным из всех виденных мной людей. Я знал некоторых спортсменов-олимпийцев, но миссис И. могла дать фору любому из них по скорости реакции. В других обстоятельствах она могла бы стать лучшим стрелком Дикого Запада. Такие быстрота, живость и порывистость движений достижимы лишь в патологических состояниях. Прежде всего их можно наблюдать при синдроме Жиля Туретта (множественный тик), у некоторых детей, страдающих гиперкинезами, а также в состоянии «амока», или гиперкинетической кататонии, при которой движения (если верить Блейлеру) «…часто выполняются с избыточной силой и вовлекают ненужные группы мышц. Всякое действие выполняется со слишком большой тратой силы и энергии, величина которых неадекватна цели движения». И конечно же, такие состояния могут вызываться рядом лекарств. (Предмет фармакологического замедления и ускорения был осмеян Г. Дж. Уэллсом в занимательном и пророческом рассказе «Новый ускоритель», написанном на исходе прошлого века.) // Такой больной может находиться в полном неведении о том, насколько ускорены или, наоборот, замедлены его движения. Когда я попросил моих студентов поиграть с Эстер в мяч, они нашли такую задачу невыполнимой: они не успевали ловить брошенный ею мяч и даже не успевали отбивать его заранее открытыми ладонями. «Смотрите, какая она быстрая, — говорил я им. — Не надо ее недооценивать, просто будьте готовы». Но они не смогли приготовиться, так как самое лучшее время реакции у них достигало лишь одной восьмой секунды, в то время как у Эстер это время равнялось приблизительно одной тридцатой секунды. Обычно я говорил ей: «Вам надо замедлить свои движения. Посчитайте до десяти, прежде чем бросить мяч». Однако мяч летел с едва уловимой задержкой, и я снова повторял Эстер: «Я же просил вас сосчитать до десяти». Она отвечала, причем речь ее сливалась из-за невероятной скорости произнесения слов: «Но я сосчитала до десяти». В моменты чрезвычайного внутреннего ускорения Эстер внутренне досчитывала до десяти (двадцати, тридцати) за считанные доли секунды, не отдавая себе в этом отчета. (Обратная ситуация не менее поразительна, особенно отчетливо она проявилась у другого больного, Майрона В.)]. Предыдущую ночь миссис И. плохо спала, и ей предстояло провести без сна и следующую ночь.

21 мая. Когда утром я пришел в отделение, дежурная медсестра доложила, что миссис И. «все время прыгала», стала «ужасно возбужденной» и «истеричной». Я пошел в палату и увидел, что у больной крайняя степень моторного и психического возбуждения и выраженная акатизия: она пиналась, беспрестанно скрещивала ноги, стучала руками, издавала визгливые крики. Ее можно было успокоить замечательно быстро мягкими ласковыми словами, или взяв ее за руку, или слегка сжав ее беспрестанно двигавшиеся конечности. Всякое принуждение, напротив, вызывало сильнейшую подавленность, усиливало возбуждение и неистовство. Так, если кто-то пытался схватить ее за ноги, чтобы не дать ей пинаться, напряжение выплескивалось тем, что она начинала драться. Если блокировали руки, она принималась с силой мотать из стороны в сторону способной теперь двигаться головой. Если же останавливали и голову, больная принималась пронзительно кричать.

Большую часть того дня миссис И. делала записи в дневнике, покрывая страницу за страницей стремительными каракулями, полными палилалических повторений, каламбуров, пустозвонства, и сильной персеверацией — эти записи разительно отличаются от спокойного и плавного течения мыслей, столь характерного для первых записей, сделанных в выходные дни, так же как последние отличались от мучительных, бесплодных, неразборчивых надписей, на которые больная только и была способна до назначения леводопы. Вначале я был удивлен тем, что миссис И. вообще оказалась способной писать в состоянии такого сильного эмоционального и двигательного возбуждения, но вскоре мне стало ясно: письмо было для нее насущной необходимостью в сложившихся обстоятельствах, а способность выражать и фиксировать на бумаге свои мысли позволила осуществиться жизненно необходимому акту очищения и самоанализа. Это также позволило ей косвенно общаться со мной, ибо она была готова открыть мне свои чувства и мысли в письменном виде и показать дневник, тогда как в личном общении ей было трудно говорить о своих интимных переживаниях.

В то время ее дневниковые записи представляли собой почти исключительно выражения обвинений, ярости, ужаса, смешанные с чувствами потери и горя. Были там длинные параноидные тирады против различных медсестер и нянечек, которые «преследовали» и «мучили» ее со дня поступления в госпиталь, а также мстительные фантазии о том, что теперь она «доберется» до них. Она снова и снова возвращалась к бывшей соседке по палате, враждебно настроенной слабоумной больной, которая два года назад облила ее водой из стакана. Целые страницы были буквально залиты слезами — свидетелями ее горя и беспощадных мук совести. «Посмотрите на меня, — писала она. — Мне пятьдесят пять лет, я согнута пополам… я превратилась в старую каргу… Я была такая хорошенькая, теперь в это трудно поверить, доктор Сакс… Я потеряла мужа и сына, отпугнула их… моя дочь сошла с ума. Все это моя вина. Должно быть какое-то наказание за все, что я сделала. Я проспала двадцать лет и состарилась во сне».