Проективная методика «Несуществующее животное». Руководство и результаты психодиагностического исследования взрослых пациентов с различными расстройствами эмоционально-личностной сферы

Таблица 3. Виды ведущей психической патологии пациентов выборки

Особо следует отметить, что у некоторых пациентов, вошедших в выборку, наряду с основным заболеванием наблюдались признаки психоорганического синдрома, но нарушения когнитивных процессов у них не достигали уровня деменции.

Присутствие эмоционально-личностных особенностей и конкретных заболеваний в анализируемой выборке больных представлено в табл. 4.

Таблица 4. Характеристики выборки (796 человек)

Окончание таблицы 4

^* Стандартное отклонение.

Табл. 4 иллюстрирует распределение эмоционально-личностных особенностей и конкретных заболеваний с учетом возраста и пола пациентов. Как видно из таблицы, такие характеристики, как инфантильность, демонстративность, женственность, а также заболевание нервная анорексия с дисморфофобическим и булимическим расстройством, чаще встречались в изучаемой выборке у женщин. А мужественность и алкоголизм – у мужчин. Полученное распределение в целом не противоречит эмпирическим наблюдениям, что свидетельствует о репрезентативности выборки.

Статистический анализ

Для выявления количественных связей отдельных эмоционально-личностных нарушений и некоторых психических заболеваний пациентов (мы будем называть их для удобства в дальнейшем «психологическими характеристиками») с параметрами рисунка и рассказа «Несуществующего животного» использовалась логистическая регрессия. Анализ состоял из двух частей. На первой стадии анализа были построены отдельные модели для каждого параметра рисунка / рассказа с целью определения его связи с каждой «психологической характеристикой» в отдельности, контролируя присутствие других «психологических характеристик», а также пол и возраст пациентов. Все переменные (за исключением возраста пациентов) на этой стадии анализа рассматривались как двухуровневые (да / нет, мужчины / женщины и т. п.). На второй стадии (анализ подгрупп) было исследовано влияние эффекта пола при анорексии, эффекта булимиеподобного паттерна при анорексии и эффекта шизофрении при интровертированности. Для этого сначала были сконструированы три трехуровневые переменные: мужская анорексия / женская анорексия / отсутствие анорексии; анорексия с булимиеподобным паттерном / анорексия без булимиеподобного паттерна /отсутствие анорексии и интровертированность при шизофрении / интровертированность без шизофрении / отсутствие интровертированности. Это позволило сравнить уровни каждой из этих переменных между собой, используя сходные логистические модели для каждого параметра рисунка / рассказа, контролирующие пол, возраст пациентов и присутствие других «психологических характеристик». После этого был проведен стратифицированный по полу анализ данных больных нервной анорексией, сравнивая мужчин с анорексией с мужчинами без анорексии и женщин с анорексией с женщинами без анорексии.

Размер эффекта взаимосвязи был выражен отношением шансов (ОШ) с соответствующим 95 % доверительным интервалом (ДИ). Дискриминативная способность каждой модели была оценена с помощью С-коэффициента. Для статистических тестов был установлен 0,05 альфа-уровень. В связи с проведением в данном анализе для каждой «психологической характеристики» множественных сравнений была применена коррекция по Бонферрони ошибки Типа 1. Итоговый альфа-уровень для каждого статистического теста составил 0,00025. Обе описанные выше стадии анализа были проведены как без Бонферрони коррекции, так и с ней. Для анализа был использован статистический пакет SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Результаты

Результаты статистического анализа представлены в Приложениях 2 и 3. Приложение 2 соответствует первой стадии анализа и содержит таблицу значимых отношений шансов (табл. П1). Эта часть анализа обнаружила наличие статистически значимых связей между параметрами рисунка и рассказа, с одной стороны, и эмоционально-личностными характеристиками, выявленными с помощью MMPI, а также некоторыми психическими заболеваниями, – с другой. Так, например, шанс встречаемости крупного рисунка почти в 10 раз выше у пациентов с гипоманией по сравнению с пациентами без гипомании (ОШ 9,59 с 95 % ДИ 5,27–17,42), а шанс встречаемости маленького рисунка в 2,5 раза выше среди пациентов с депрессией в сравнении с пациентами без депрессии (ОШ 2,59 с 95 % ДИ 1,79–3,77).

Приложение 3 представляет результаты второй стадии анализа и содержит восемь таблиц (табл. П2–П9). Таблицы П2–П4 представляют результаты сравнения данных мужчин-аноректиков с мужчинами-неаноректиками, женщин-аноректиков с женщинами-неаноректиками и мужчин-аноректиков с женщинами-аноректиками. Например, шанс присутствия в рисунке выделенного носа в 9 раз выше у мужчин с анорексией по сравнению с мужчинами без анорексии (ОШ 9,0 с 95 %ДИ 1,96–41,29); шанс присутствия в рисунке плотно закрытого рта почти в 6 раз выше у женщин с анорексией по сравнению с женщинами без анорексии (ОШ 5,78 с 95 % ДИ 2,12–15,74); шанс присутствия в рисунке клыков или бивней почти в 10 раз выше у мужчин-аноректиков по сравнению с женщинами-аноректиками (ОШ 9,86 с 95 % ДИ 2,38–40,73). Таблица П5 приложения представляет результаты сравнения данных пациентов с булимическим вариантом нервной анорексии с данными пациентов с ограничительным вариантом нервной анорексии (без булимического паттерна). Например, из анализа следует, что шанс встречаемости в экспериментальных данных того, что внешний вид животного не нравится пациенту, в 2,5 раза выше у пациентов с булимическим вариантом нервной анорексии по сравнению с пациентами, страдающими ограничительным вариантом нервной анорексии (ОШ 2,57 с 95 % ДИ 1,24–5,30). Таблица (П6) представляет результаты сравнения экспериментальных данных, полученных у интровертированных пациентов, больных шизофренией, с данными интровертированных пациентов без шизофрении. Так, например, шанс встречаемости в экспериментальном материале нарушения логичности рассказа более чем в 5 раз выше у интровертированных пациентов, больных шизофренией, по сравнению с интровертированными пациентами без шизофрении (ОШ 5,29 с 95 % ДИ 2,76–10,14). В следующей таблице (П7) Приложения 3 приведены результаты сравнения присутствия параметров агрессивности в экспериментальном материале у больных с различными нарушениями эмоционально-личностной сферы.

Особый интерес с точки зрения психодиагностики представляет вопрос, может ли наличие отдельных параметров рисунка или рассказа указывать на присутствие определенных психологических характеристик. Таблица (П8) демонстрирует статистическую оценку диагностической ценности отдельных параметров рисунка / рассказа. Для каждого параметра приведены три оценочных критерия: чувствительность, специфичность и ППВ (PPV – Positive Predictive Value). Предположим, что мы исследуем наличие параметра Х у пациентов, обладающих психической характеристикой Y. Тогда, чувствительность – это вероятность присутствия параметра Х в экспериментальном материале пациентов, обладающих психической характеристикой Y. Специфичность – это вероятность отсутствия параметра Х в экспериментальном материале пациентов, не обладающих характеристикой Y, а ППВ – это вероятность присутствия психической характеристики Y среди пациентов, экспериментальный материал которых содержит параметр Х. Анализ показателей чувствительности, специфичности и ППВ указывает на относительно невысокую диагностическую ценность отдельных параметров рисунка / рассказа (даже тех из них, которые по результатам анализа с учетом коррекции Бонферрони значимо связаны с теми или иными психологическими характеристиками). Так, например, несмотря на то что у большинства (71,5 %) пациентов без проявлений агрессивности не встречался в рисунках контур в виде острых углов / игл (достаточно высокая степень специфичности), этот параметр рисунка присутствовал только у менее половины (45,2 %) пациентов с проявлениями агрессивности (чувствительность), а также только чуть больше половины (51,2 %) пациентов, нарисовавших контур в виде острых углов / игл, обладали агрессивностью (ППВ).

Статистический анализ, направленный на решение задачи возможности определения комплексов параметров рисунка и рассказа, характерных для некоторых психических расстройств, установил, что в экспериментальном материале пациентов четырех рассмотренных заболеваний (шизофрения, нервная анорексия, булимическое расстройство и алкоголизм) наблюдалась тенденция присутствия не единичных, а нескольких параметров рисунка / рассказа, статистически связанных с данными заболеваниями (Табл. П9). Так, например, было выделено 16 параметров рисунка и рассказа, позитивно связанных с булимическим расстройством (как самостоятельным заболеванием, так и вариантом или этапом в развитии нервной анорексии). У более 90 % человек из всех пациентов с этим диагнозом (111 чел.) наблюдалось присутствие двух и более (до 12) выделенных параметров.

Психологическая интерпретация результатов статистического анализа

Психологическая интерпретация результатов статистического анализа включает в себя, во-первых, краткую клиническую характеристику каждого из выделенных эмоционально-личностных нарушений и психических заболеваний. Во-вторых, описание их природы с точки зрения психоаналитической теории. В-третьих, сопоставление выявленных в анализе статистически значимых связей параметров рисунка и рассказа, с одной стороны, и эмоционально-личностных нарушений и некоторых психических заболеваний – с другой (Приложения 2–5), с клиническими данными и результатами психологических и психоаналитических исследований.

Агрессивность (А)

В Словаре по психоанализу Ж. Лапланша и Ж.-Б. Понталиса агрессивность определяется как тенденция или совокупность тенденций, проявляющихся в реальном поведении или в процессе фантазирования, цель которых заключается в том, чтобы навредить другому человеку, понудить его к каким-либо действиям, унизить, уничтожить его и пр. Она является дезорганизующей, разрушительной силой [52].

Агрессия может выражаться либо непосредственно в прямом действии разрушения или насилия, как, например, при открытой атаке во время военных действий, либо в косвенной, замаскированной форме, например через иронию или отказ от помощи. Агрессивные проявления различаются по интенсивности от невраждебных влечений к самоутверждению и самосохранению, на последующих уровнях воплощаясь в раздражительность, злобность и нетерпимость – вплоть до крайней степени бешенства и неистовства, смертельной ярости. Проявления агрессивности различаются также по степени осознанности и могут стимулировать использование различных защитных механизмов.

Агрессивность может быть направлена как на другого человека, так и на самого себя, проявляясь в форме самообвинения, «таинственной мазохистской склонности Я» (З. Фрейд), психосоматики, самоповреждения и др.

У современных психоаналитиков нет единства взглядов на природу агрессии [52]. Одни, в частности А. Адлер, Э. Гловер, полагают, что агрессия порождена окружением (фрустрацией либидо и других инстинктов, например влечения к власти). Другие вслед за З. Фрейдом считают, что она имеет внутреннее (инстинктивное) происхождение и, подобно тенденции к саморазрушению (влечению к смерти), может быть осмыслена лишь в связи с сексуальностью. Так, А. Фрейд, анализируя психические механизмы агрессии, обращала внимание на то, что при агрессивных проявлениях, как и при либидинозных, наблюдается напряженное побуждение и следующее за разрядкой облегчение; если же разрядка блокирована, возникает страдание. Она отмечала, что в борьбе с агрессивным влечением используются те же защиты, что и с либидо. Однако до сих пор остается неясным, представляют ли собой агрессивность и либидо при рождении отдельные формы энергии влечений, сливающиеся в процессе развития, или же они нераздельны и лишь позже эволюционируют в отдельные целостности. Барнесс Э. Мур и Бернард Д. Файн пишут: «Представляется вероятным, что агрессивные влечения постепенно изменяются, приобретая характерные формы на оральной, анальной и фаллических стадиях. Согласно некоторым теоретическим построениям, при таком прогрессирующем развитии происходит все большее слияние либидинозных и агрессивных импульсов, и тем самым разрушительные проявления агрессии ограничиваются, что приводит к обеспечению Я нейтрализованной энергией, необходимой для функционирования – нормального либо патологического. В то же время Я присваивает агрессию Оно и овладевает ей, ставя на службу возрастающей по сложности адаптации» [79].