Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее

– Процент времени пребывания гликемии в целевом диапазоне (ВЦД), а также выше и ниже целевого диапазона. Рекомендуемое ВЦД составляет >=70 % для обоих типов диабета, но если больной пожилой (гериатрический), то допустимо >=50 %.

– Вариабельность гликемии. Гликемия считается стабильной, когда ее значение не выходят за диапазон 25–75 персентилей (синяя зона вокруг медианы на графике). При этом если диапазон 25–75 персентилей выходит за пределы целевого диапазона гликемии (3,9 – 10,0 ммоль/л), то требуется коррекция сахароснижающей терапии. Если диапазон 25–75 персентилей находится в пределах целевого диапазона гликемии, но при этом много точек гликемии находятся за пределами 25–75 персентилей и выходят за целевой диапазон, то тоже требуется коррекция сахароснижающей терапии.

– Стабильность медианы и, соответственно, гликемии. Если медиана находится в пределах целевого диапазона, то медиана стабилизирована и, соответственно, стабильна гликемия.

– Время нахождения больного в состоянии гипогликемии нужно сводить к нулю, особенно эпизоды тяжелой гипогликемии.

Если бы работа с НМГ полностью сводилась к анализу обобщающих параметров, тогда ее ценность не превышала бы исследование гликированного гемоглобина (разве что НМГ в 6 раз оперативнее A1c). Тем более, НМГ не могла бы конкурировать с самоконтролем гликемии глюкометром. И только использование НМГ для оперативной (флеш) оценки качества сахароснижающей терапии, делает этот метод особенно полезным для клинической практики, как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Но, к сожалению, в отличие от обобщенных параметров, консенсуса по оперативному использованию НМГ пока нет, несмотря на распространенную такую практику. В связи с этим в этой книге изложен наш опыт использования ФМГ в качестве оперативной оценки качества сахароснижающей терапии в двух вариантах:

– Мгновенное флеш-исследование гликемии, которое используется в качестве замены, в течение большей части суток самоконтроля гликемии глюкометром.

– Ежедневный анализ кривой НМГ за прошедшие сутки и принятие на этой основе коррекции сахароснижающей терапии на следующие сутки.

Оценка вариабельности гликемии через расчет персентилей по данным флеш-гликемии

Вариабельность показателей гликемии может быть измерена с помощью расчета персентилей или IQR (межквартильного интервала, МКИ) по данным НМГ.

Для тех, кто хочет понять, как получаются такие обобщенные статистические показатели вариабельности флеш-гликемии у больного по данным НМГ, как медиана и персентили (рис. 1.7.4.3.б, например), следует внимательно прочитать нижеследующее достаточно простое пояснение. Но, в принципе, в клинической практике можно использовать параметры вариабельности флеш-гликемии медиану и персентили гликемии, не задумываясь о том, как они были получены, так как из рисунков флеш-гликемии (рис. 1.7.4.3 и других подобных), которые выдает программа FreeStyle Libre достаточно очевидно как следует интерпретировать вариабельность гликемии в зависимости от поведения медианы и персентилей гликемии по отношению к целевому диапазону (детальное описание такой интерпретации дано ниже).

Итак, если нет желания углубляться в статистический расчет вариабельности гликемии, который автоматически осуществляется приложением FreeStyle Libre, которое доступно для установки на официальном сайте, то этот подраздел можно опустить, что не скажется на качестве использования системы FreeStyle Libre в клинической практике.

Медиана и персентили как показатели вариабельности флеш-гликемии

Представление о вариабельности (колебании) данных гликемии можно получить из расчета персентилей, что, собственно, и представлено фирмой Эбботт в отчетах, которые выдает приложение FreeStyle Libre в виде рис. 1.7.4.3, например. Рассмотрим, как такой расчет проводится, в чем его суть и недостатки в данном случае.

В приложении FreeStyle Libre выбран специальный метод расчета персентилей, который называется межквартильным интервалом (interquartile range) и обозначается IQR.

Принцип расчета межквартильного интервала (IQR) числового ряда НМГ:

Если запросить в приложении FreeStyle Libre распечатку флеш-гликемии (см. выше), то мы получим за каждый час по 4 значения гликемии с интервалом в 15 мин. Тогда, например, с 09:00 до 11:00 за один день получим 8 значений гликемии, а за 14 дней – 112 значений гликемии. В этом 14 дневном временном интервале приложение FreeStyle Libre автоматически рассчитывает медиану и персентили гликемии и, например, в интервале 9 – 11 часов и рисует график (рис. 1.7.4.3, например). Но в нашем примере мы для наглядности и простоты рассмотрим расчет медианы и персентилей в интервале 9 – 10 часов только за 2 дня. Тогда у нас есть набор из 8 точек флеш-гликемии (по 4 за каждый день):

4, 6, 8, 10, 5, 7, 9, 11

Выстроим этот ряд цифр в возрастающем порядке:

4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

Тогда интервал указанного ряда – это разница между максимальным и минимальным уровнем гликемии, то есть:

11 – 4 = 7

Разделим этот интервал на 4 равные части (квартили), то есть рассчитаем межквартильные интервалы (IQR, interquartile range) – Q25, Q50 (медиана) и Q75 (табл.1.7.4.1). Вначале определяется медиана ряда. Если ряд состоит из нечетного числа цифр, то это будет цифра, которая делит ряд пополам, а если ряд состоит из четного числа цифр, тогда соседние числа в середине ряда складываются и делятся на 2 (табл.1.7.4.1). Медиана делит ряд цифр, в свою очередь на два ряда цифр – выше нее и ниже. Эти два ряда тоже делятся пополам вышеуказанным способом (табл.1.7.4.1) и в результате весь исходный ряд разделяется на 4 части (квартили, Q), в котором точки его деления обозначаются специальным образом – Q25, Q50 и Q75. Между этими точками деления располагаются все числа ряда.

Таблица 1.7.4.1. Пример расчета медианы и квартильных интервалов в ряду из 8 показателей гликемии

Демонстрационный пример расчета персентилей приложением FreeStyle Libre

Вариабельность гликемии оценивается врачом по рисункам типа 1.7.4.1. визуально по двум персентильным диапазонам колебаний гликемии: интерквартильному (IQR) – голубой цвет и интердецильному (IDR) – серый цвет (рис. 1.7.4.1). Продемонстрируем, как по данным НМГ программа, разработанная производителем системы флеш-мониторирования, автоматически рассчитывает персентили и строит соответствующие графики, представленные, например, на рис. 1.7.4.1.

Конец ознакомительного фрагмента.