Прозаические истории из операционной (и не только)

Постулат пятый.

Все так называемые СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ объединены одним процессом – ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЁННОЙ БРЮШИНЫ. Признаюсь честно, я не помню почти ни одного симптома острого аппендицита по автору. Да и с некоторых пор в этом не вижу никакой необходимости. Вызовите любым приёмом изменение поверхности воспалённой брюшины в проекции воспалённого органа – вы и получите усиление болей. Это касается, кстати, как РАСШИРЕНИЯ поверхности воспалённой брюшины, так и СОКРАЩЕНИЯ её – известный симптом Щёткина – Блюмберга ( пожалуй, второе, что я помню по автору после симптома Кохера).

Постулат шестой.

Организм защищает свой воспалённый больной орган.

Для понимания этого проведите над собой простой эксперимент. Надо лечь на спину. Правой рукой прижмите брюшную стенку в любой удобной точке. Чуть приоткройте рот, пытаясь начать говорить букву Ы. И теперь с силой вытолкните животом руку наружу. Услышали звук, который вы непроизвольно издали? ОЧЕНЬ ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ЗВУК. Если вы сейчас недалеко от палаты с больными, попробуйте провести этот эксперимент на пациенте. Уверяю вас, сработает. Вот это и называется мышечной защитой.

Постулаты укладываем в голову…

…Ну а теперь, МАША, о главном!

Возвращаемся к нашей левой руке. И раскладываем симптомы на пальцы.

БОЛЬШОЙ палец. Это синдром воспаления.

УКАЗАТЕЛЬНЫЙ палец. Это локальная болезненность. А мы уже помним, что она связана с воспалённой ПАРИЕТАЛЬНОЙ брюшиной.

СРЕДНИЙ палец. Самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вспоминаем, что это – в проекции воспалённой париетальной брюшины.

БЕЗЫМЯННЫЙ палец. Мышечная защита, когда мы пытаемся потрогать глубоко больной воспалённый орган. Эксперимент с буквой Ы!

МИЗИНЕЦ. Симптомы раздражения брюшины. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ в любом её варианте. Симптомы, ставящие точку над i.

Загибаем палец при наличии симптома.

И статистический шифр! При наличии двух и более сочетаний загнутых пальцев мы сможем говорить о наличии воспаления органа в проекции данной области. Меньше двух загнули – воспаления нет.

А теперь в руки учебник топографической анатомии и поехали по областям. Самое частое, правая подвздошная область. Слепая кишка и червеобразный отросток, прилежащие к ним подвздошная кишка, начальные отделы восходящей кишки, попавшие в эту область – дивертикул Меккеля, большой сальник, правый придаток у женщин, реже жировой подвесок сигмовидной кишки, глубже – расширенный мочеточник при почечной колике. И жидкости. Кровь из любых отделов, желчь при желчеистечении любой природы, выпот с панкреатическим содержимым при прорыве из полости малого сальника. Не беру сюда перфорацию аскаридой, проявления болезни Крона и т. д. Простор для клинической мысли. Простое послойное «разрезание» анатомической области с исключением патологии присутствующих там органов или, возможно, попавших туда в силу обстоятельств… И так далее по областям…

Вот как-то так… Извините за нестандартный стиль изложения. Если кому-то мой опыт покажется полезным, буду очень рад!

Собачий нюх

История из Афганского медсанбата.

Нас часто отправляли в боевые рейды. Целая группа из медсанбата: хирург, сестра или медбрат, два санитара и три водителя. Нужен там хирург? Конечно же, нет. Но приказ комдива, хирурга в рейд, не ослушаешься. Может он за своё здоровье переживал… Но комдив у нас был замечательный. Генерал Аношин Геннадий Яковлевич. Если кто-то знал, согласится. …Но это я уже отвлёкся.

Очередной рейд. Наша компания в сборе. Командует в рейде зам. комдива, тоже очень толковый и хороший командир. Бойцов бережёт как собственных сыновей. Рейд напоминал зачистку сопок. Выбираем одну, обрабатываем самолётами, вертолётами, артиллерией, танковыми орудиями. Отметки в боевом журнале о потерях с той стороны, и покатили дальше. У нас потерь никаких (абсолютно реально и точно, всех раненых в медсанбат и госпиталь отправляю я). Накатали за неделю километров 400. Очередная ночь после очередной бомбёжки. Мы даже нашу сумку не открывали. Редкий случай.

Утро. Вылезаем из автоперевязочной (мы даже «крылья» у неё за этот раз ни разу не развернули, так и спали: я на столе на носилках, а Вася, медбрат, на матрасе внизу на полу). Первый раненый у боковой двери. Лежит. Собака. Огромный мохнатый пёс, я не очень хорошо разбирался в породах, но таких часто видели в кишлаках. Он ростом с крупного барана. Правый бок в крови. Смотрит в глаза, как человек. Помогай, доктор. И самое главное не в том, что шальной осколок попал в собачий бок, а в том, что вокруг нашей машины ещё на огромной территории равнины расположились на отдых ещё пара сотен машин: кашеварни, складские, боевые, медицинские (типа АС-66), «таблетки» с полковыми докторами. А собака пришла к нам! Кто может это объяснить?

Мы с Васей выбрили ему бок, обкололи рану новокаином с пенициллином. После этого я очень аккуратно зажимом достал осколок, который торчал сантиметра на три ниже от входного отверстия на грудной клетке. Пёс вёл себя как настоящий герой. Ни разу не огрызнулся, не заскулил, не дёрнул лапой или головой. Для меня всё это было как какое-то чудо! Кровотечения практически не было, ранение непроникающее. Пёс отделался, как говорят, лёгкими ранами. Первичную медицинскую карту о ранении не требовал. Рану мы густо засыпали присыпкой Житнюка, наложили повязку из индивидуального перевязочного пакета, напоили водой и отпустили восвояси.

Пёс пошёл, ковыляя, в сторону сопки, которую мы вчера мочалили, видимо, там был его дом.

А мы долго смотрели ему вслед, удивляясь собачьему нюху… Удивляясь до сих пор…

Ошибка

Признавать публично собственные ошибки действительно сложно. Кажется, что при этом теряешь репутацию. Поэтому многие учатся на чужих ошибках. На этот счёт Отто фон Бисмарк говорил: «Глуп тот, кто учится на своём опыте, я предпочитаю учиться у других и избегать расплаты за свои ошибки». И тем не менее, хочется поделиться этой историей.

Тогда я ещё служил в армии, в отдельной медроте города Гусева. Недавно окончил интернатуру в окружном госпитале в Риге. У нас были прекрасные учителя, хорошие военные хирурги: Плескачев, Юхтин, Ревзин, Торбин, Варава. Операций там было много, нас брали на все, многому удалось научиться. Поэтому в своей медроте нам удалось развернуть бурную оперативную деятельность с хорошими результатами. Надо сказать, что это тогда поощрялось. Не было такой зашоренности в специализациях, поэтому мы делали многое, в том числе мелкие урологические и проктологические операции: при водянке, варикоцеле, геморрое и т. п. Шикарная операционная в бывшем немецком госпитале, отличные операционные сёстры, тесное взаимодействие с хирургами, гинекологами и анестезиологами Гусевской ЦРБ немало этому способствовали.

…Боец этот пришёл на обычный амбулаторный приём. Стеснительный, немногословный, из деревенских, крепкий такой хлопец. «У меня там шишки, когда хожу в туалет…» – рассказывает он. Спускает штаны, разводит ягодицы. Да, говорю, есть геморрой, на боку на кушетке смотрю перчаткой, чтобы не пропустить трещину, рассказываю, как подготовиться к ректороманоскопии. Через пару дней осматриваю все 30 см. Ничего особенного, кроме выпадающих наружных узлов, не вижу. Предлагаю операцию. Боец соглашается. И под местной анестезией делаю обычную геморроидэктомию по Миллигану – Моргану. Почти ничего особенного. За исключением того, что, когда перевязывал сосудистую ножку, слизистая и подслизистый слой как-то довольно легко выводились наружу. Но большого значения этому тогда не придал. Проходит три дня. У солдатика первый стул. И он приходит ко мне со слезами на глазах.