Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Диагностика
Диагностика основана на выявлении в анамнезе вероятных причин эмоциональной лабильности.
Дифференциальная диагностика
Чаще следует дифференцировать с невротическими расстройствами (неврастения, другие специфические невротические расстройства), при которых нет характерного анамнеза и которые связаны с психологическими причинами и стрессом. Значительные физические и интеллектуальные нагрузки могут привести к клинике неврастении, которую можно отличить от органической астении только после выявления причин расстройства.
Терапия
Терапия
Этиология
Расстройство рассматривается как предсимптом атрофических деменций, как симптом отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, энцефалитов, системных расстройств, включая ВИЧ.
Распространенность
При тщательном обследовании легкие когнитивные расстройства удается выявить на ранних этапах болезни Альцгеймера, сосудистой деменции. Это позволяет рано начать терапию.
Клиника
Снижение когнитивной продуктивности проявляется в сферах памяти, мышлении, речи, поведении. В памяти оно проявляется в затруднениях запоминания и воспроизведения нового материала, в мышлении — в затруднении формулировки общих и абстрактных идей, в речи — в затрудненном поиске слов, в поведении — в некоторой растерянности и аффекте недоумения.
Расстройство отмечается на протяжении не менее двух недель после развития основного заболевания.
Диагностика
Диагностика основана на данных экспериментально-психологического исследования и клинического исследования. Когнитивный дефицит обычно переживается самим пациентом. Диагноз может рассматриваться как этапный при деменциях, например ВИЧ, органических амнестических нарушениях, но может быть самостоятельным — при преходящих динамических нарушениях мозгового кровообращения.
Дифференциальная диагностика
Легкое когнитивное расстройство от органических расстройств личности отличается тем, что когнитивные нарушения не сочетаются с эмоциональными (дисфории, аффективная неустойчивость, эйфория), поведенческими (расторможенность, неадекватность) и продуктивными расстройствами (паранойяльность), типичными для органических расстройств личности.
Терапия
Терапия основана на лечении основной патологии, применении курсов ноотропов (ноотропил, фенибут, глютаминовая кислота, энцефабол, аминалон), мелатонин (0,3 мг в сутки), стимуляции обучаемости.
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07)
Причиной расстройств чаще являются черепно-мозговая травма, эпилепсия (чаще всего височная), энцефалиты и энцефаломенингиты. Расстройства личности и поведения могут быть сопутствующими или резидуальными. Расстройства зависят от локализации повреждения, продолжительности воздействия повреждения и общемозговых изменений. Постэнцефалитический и посткоммоционный синдромы являются часто лишь этапными для диагноза органических расстройств личности.
Этиология
Причиной является эпилепсия, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы, энцефалиты, детские церебральные параличи, к которым присоединяются соматические расстройства.
Распространенность
Считается, что органические расстройства личности развиваются у 5-10 % больных эпилепсией с продолжительностью заболевания более 10 лет. Возможно, существует обратная корреляция между степенью нарастания расстройств и частотой припадков.
Клиника
Шесть и более месяцев отмечаются характерологические изменения, которые либо выражаются в целом в заострении преморбидных черт личности, либо в возникновении торпидности, вязкости, брадифрении (глишроидия). В эмоциональном фоне — либо непродуктивная эйфория (мория), либо дисфории.
Часто на поздних этапах — эмоциональная лабильность или апатия. Порог аффекта низкий, и незначительный стимул может вызвать вспышку агрессии. В целом утрачивается контроль над импульсами и побуждениями. Отсутствует прогноз собственного поведения по отношению к окружающим, характерна подозрительность, паранояльность. Высказывания стереотипны, характерны плрские и однообразные шутки. Хотя на первых этапах расстройства памяти не характерны, они могут прогрессировать, и в этом случае следует говорить о деменции.
Пациентка С., 36 лет, страдает параплектической формой детского церебрального паралича. Тем не менее окончила среднюю школу и техникум. Работала дома. Характер начал меняться после возникновения шесть лет назад редких эпилептических абсансов. Стала замечать, что к ней плохо относятся родители, недостаточно ее любят, лучшую еду оставляют себе. Иногда целый день оставалась агрессивной и беспричинно на всех злилась. Это состояние сменялось безразличием также на протяжении нескольких дней, переставала за собой следить и бессмысленно смотрела в пространство. В другие периоды требовала соблюдения чистоты в ее комнате и заставляла мать убирать несколько раз в день. Забросила работу, совершенно не читала и развлекалась тем, что по телефону зло шутила измененным голосом над своим знакомым, распространяя нелепые слухи.
Диагностика
Диагностика основана на выявлении основного заболевания и типичных эмоциональных, когнитивных и характерологических изменений. В дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам болезни, признакам повреждения или дисфункции головного мозга достоверный диагноз требует присутствия 2-х или более черт:
• значительное снижение способности справляться с целенаправленной деятельностью;
• эмоциональная лабильность (от эйфории к дисфории), иногда апатия:
• выражения потребностей и влечений возникают без учета последствий или социальных условностей (антисоциальная направленность):
• подозрительность или параноидные идеи (обычно отвлеченного содержания);
• изменение темпа речевой продукции, вязкость и гиперграфия;
• изменение сексуального поведения.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от деменций, при которых личные нарушения сочетаются чаще с нарушениями памяти; исключение составляет деменция при болезни Пика. Наиболее точно органические расстройства личности дифференцируются от деменций на основе нейропсихологического исследования, неврологических данных, КТ и ЭЭГ.