Психиатрия для самоваров и чайников

Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы – синдромы – собственно болезнь во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии [23] , но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится – и к гадалке уже можно не ходить.

23

 Нозология (от греч. nosos – болезнь и logos – учение) – раздел медицины, изучающий виды заболеваний и их классификацию.

Итак, синдромы – это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome – скопление, стечение) – это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь, и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно – так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.

Безусловно, синдром – это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился-крестился-женился-на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром – в стационар, астенический – можно полечить и амбулаторно) [24] , с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить – международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).

24

 Делирий (от лат. delirium – безумие) – вид помрачения сознания. Проявляется ложной ориентировкой в окружающем, сценоподобными зрительными, реже слуховыми галлюцинациями, яркими бредовыми представлениями, двигательным возбуждением и др. Онейроид (от греч. oneiros – сновидение и eidos – вид) – расстройство сознания, характеризующееся причудливой смесью фрагментов отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких фантастических представлений, подобно тому, как бывает во сне; характерно для шизофрении и других острых психозов. Кататонический синдром – состояния ступора и возбуждения, наблюдающиеся, главным образом, при кататонической шизофрении. Астенический синдром – состояние нервно-психической слабости, которая выражается повышенной истощаемостью, снижением тонуса психических процессов и замедленностью восстановления сил. Делирию в дальнейшем будет посвящена отдельная глава.

Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского – Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания – «вот оно, меня этому учили!» – к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, – позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).

Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.

Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») – это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было – появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).

Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:

• астенические синдромы (как позитивные); аффективные синдромы; невротические синдромы; гебоидный синдром; синдромы сверхценных идей; галлюцинаторно-бредовые синдромы; люцидные кататонические синдромы; синдромы нарушения сознания; судорожные синдромы; парамнестические синдромы; психоорганический синдром (он же органический психосиндром – Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).

Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме) с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.

По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:

• астенический синдром (как негативный); субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»); объективные изменения личности; дисгармония личности; редукция энергетического потенциала (РЭП); снижение уровня личности; регресс личности; амнестические расстройства; тотальное слабоумие; психический маразм.

Вот теперь можно приступить к более-менее вдумчивому рассмотрению каждой группы синдромов.

Позитивные синдромы

Астенический синдром

Вдруг война, а я уставший?

Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia – то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно – идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.

Что такое астенический синдром по своей сути, легко понять, если рассматривать психику человека как открытую термодинамическую систему. Предвосхищая массовое погружение читателей в транс или кататонический ступор от обилия терминологии, рискну прибегнуть к простому примеру. Есть дырявое ведро. Это психика. В него постоянно льется вода. Это пополняющийся запас психических сил (до предела условно, но суть отражает). Вытекающая вода – это та сумма психических сил, которая затрачивается: на учебу, работу, взаимоотношения с окружающими, любовь, вражду, переживания по пустякам и заботу о насущном, – словом, вся наша психическая деятельность.

Если поступление воды достаточное, а расход невелик, то устанавливается равновесие, которое можно считать нормой. Если же запас воды на исходе (приток мал или расход увеличился) – возникает истощение психической деятельности, которое и проявляется астеническим синдромом. Соответственно, и подходов к лечению, как минимум, два: заткнуть дырку или сделать напор побольше.

Причин, ведущих к истощению психики, довольно много. Это и психозы, и неврозы, которые оттягивают на себя много энергии, и напряженная умственная деятельность, и бурные эмоции, а уж о повседневных мелких пакостях жизни и говорить не приходится – они порой растаскивают силы по мелочам быстрее стаи пираний. Кроме того, не следует забывать и факторы, которые могут ослабить организм в целом или мозг в частности: травмы, инфекции, интоксикации, долгие хронические болезни, голодание и недосып.

Всего принято рассматривать два варианта астенического синдрома: гиперестетический и гипостетический.

Гиперестетический вариант (от лат. hyper– и греч. aesthesis – ощущение, чувство, т. е. буквально «повышенная чувствительность»). Помните выражение «доброта – привилегия сильных»? Оно хорошо иллюстрирует суть этого варианта. Истощение, слабость здесь проявляются в том, что у человека не хватает сил сдерживать себя, держать себя в руках.