Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

– дислокация – лишение привычных социальных связей (утрата привычного места пребывания, разлука с близкими, домом, знакомой обстановкой, соседями, общиной);

– ответственность (например, чувство, что можно было сделать большее для спасения других людей);

– патологические («необычные») реакции членов семьи и окружающих;

– неизбежный ужас (например, оказаться в заключении или подвергнуться пыткам);

– человеческая враждебность (особенно трудно справиться с катастрофой, если она рассматривается как результат преднамеренных действий злоумышленника).

В период столкновения также отмечается несколько важных особенностей реагирования пострадавших:

– у потерпевших бедствие лиц нередко наблюдается «иллюзия центра вселенной» (особенно в условиях относительной изоляции): им кажется, что катастрофа произошла только с ними, и они не вполне осознают, что есть и другие пострадавшие;

– альтруизм: часто пострадавшие ставят свои жизни под угрозу, чтобы помочь или спасти других, нередко даже незнакомых им лиц;

– шоковая реакция, особенно при внезапной и неожиданной катастрофе, которая может временно парализовать нормальное реагирование человека. Она приводит к формированию чувства беспомощности и бессилия, с которым приходится совладать в периоде восстановления;

– «поведение выживания»: большинство людей проявляет адекватные реакции во время стихийных бедствий, направленные на защиту своей жизни и жизни окружающих. Диапазон такого поведения может варьировать от героизма до бегства, и в последнем случае на этапе восстановления пострадавшие могут воспринимать его с формированием глубокого чувства вины, требующего профессиональной коррекции.

Немедленная посткатастрофическая фаза – это этап, когда начинается реагирование на катастрофу с организацией мероприятий по спасению. Здесь могут наблюдаться инициальные психические нарушения (например, спутанность, растерянность, высокая тревога, вплоть до паники). Эмоциональные реакции, как правило, переменчивы и в значительной степени определяются индивидуальным восприятием и предшествующим жизненным опытом индивидуумов. Необходимость оказывать помощь окружающим может отсрочить их развитие. В связи с этим эмоциональные реакции могут начать проявляться на этапе, когда к выполнению спасательных работ подключаются профессиональные спасатели. Такие реакции могут включать оцепенение, чувство беспомощности, отрицание или шок, «флэшбэки» и ночные кошмары, реакции горя на утрату, гнев, отчаяние, печаль, безнадежность.

На данном этапе выраженное психотравмирующее воздействие также оказывают такие факторы, как длительное наблюдение изувеченных и разлагающихся тел, постоянная идентификация себя с жертвой, психологическая незрелость выживших и спасателей, неопределенность по поводу отдаленных последствий и перспектив.

Фаза восстановления – длительный период адаптации или возвращения к нормальному функционированию, которую должны пройти как сообщество, так и отдельные лица. Она начинается после завершения спасательной операции и определяется необходимостью приведения в норму нарушенной инфраструктуры и жизненных стереотипов.

В начале этого периода, особенно в случае быстрого и успешного проведения спасательной операции, по мере минования угрозы для жизни может отмечаться чувство восторга, радости со снижением критичности к собственной деятельности и недооценкой серьезности окружающей ситуации (фаза «мнимого благополучия»). Такая реакция также может обусловливаться альтруистическими поступками спасателей, врачей непосредственно после катастрофы. Вслед за ней нередко следует фаза разочарования, когда сообщения о катастрофе сходят с первых страниц газет, прекращается организованная поддержка и пострадавшие остаются один на один с реалиями утраты, потерь, необходимостью преодолевать последствия неблагоприятных перемен, вызванных катастрофой, а также возникшие бюрократические ограничения (Raphael B. [et al.], 2000).

3.2. Уровневый подход к диагностике постстрессовых расстройств

3.2.1. Уровневая классификация постстрессовых расстройств

Столкновение с травматической ситуацией приводит у подавляющего большинства лиц к возникновению специфических нарушений, проявляющихся в различных сферах психической деятельности. В экстремальных условиях требуется не только синдромальная и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка этих состояний. Прежде всего такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений. В свою очередь этим определяются принципы медицинской сортировки, объем и содержание лечебно-психокоррекционных мероприятий на этапах эвакуации.

Установление правильного синдромального, а тем более клинического диагноза на первичных этапах медицинской помощи, как правило, оказывается невозможным. Именно поэтому достаточно отнести пострадавшего к одной из следующих групп по уровню (выраженности) психических расстройств:

– уровень психического здоровья;

– психологический (доклинический) уровень;

– пограничный (невротический) уровень;

– психотический уровень.

Необходимость подобного разделения определяется как минимум тремя факторами:

а) значительным преобладанием психологических изменений в структуре остальных нарушений психики, особенно среди категории спасателей и свидетелей катастрофы;

б) существенным влиянием на трудо– и боеспособность людей, несмотря на, казалось бы, «непатологический» характер;

в) возможностью перехода, при отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий, в психопатологические проявления, а также соматизированные клинические варианты.

3.2.2. Дифференциация уровней психического здоровья

Страх является естественным в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления – тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. – являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях (Шумков Г. Е., 1913). Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою, а спасатель – в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное, – это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции (Горовой-Шалтан В. А., 1949). Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования применительно к экстремальным условиям понятия «ситуационная норма» в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации.

Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стресс-уязвимости.

Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе главы. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности – в традиционной для отечественной психиатрии терминологии). В обобщенном виде предлагаемый вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 3.