Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Квалифицированной и тем более специализированной помощи всегда предшествует первичное обследование пострадавшего, которое (при отсутствии особых показаний) предполагает выполнение следующих основных мероприятий:

– пояснение пациенту цели и процесса обследования;

– выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично;

– ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время ЧС;

– выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью;

– выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала ЧС и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения;

– анкетирование (если есть необходимость и позволяют условия и обстановка);

– дополнительные, в том числе аппаратные, методы обследования;

– постановка или уточнение диагноза.

12.3.6. Проведение психотерапевтической коррекции в условиях ЧС

В практике психотерапевтической коррекции в условиях ЧС могут использоваться методы когнитивно-бихевиоральной и гуманистически-экзистенциальной психотерапии. Для выбора варианта психотерапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы: общее состояние пациента, наличие, характер и тяжесть соматической патологии; регистр (психотический, непсихотический), выраженность и длительность психического расстройства; выраженность дезадаптации в связи с расстройствами; результаты предшествующего лечения.

Проведение психотерапевтической работы в условиях ЧС требует быстрого формирования полноценного «терапевтического контакта». Весьма эффективным в этом плане представляется вербализация – словесное описание психотравмирующей ситуации, собственных переживаний пострадавшего. «Проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших или иных лиц. Важным является знание того, что невротические реакции пациента, связанные с катастрофой или ее последствиями (утратой и др.), в том случае, если они не угрожают жизни пострадавшего, рассматриваются как защитные (адаптивные) поведенческие реакции, требующие понимания и поддержки со стороны окружения.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия помогает пострадавшему осмыслить случившееся, реалистически оценить происшедшее, определить степень мнимого или реального ущерба, нанесенного ситуацией, освоить новые способы эмоционального и практического реагирования на ситуацию. Конкретная технология этого подхода зависит от того, какой реальный ущерб индивидууму нанесен катастрофой. Врач-психотерапевт устраняет синдром кривого зеркала («у страха глаза велики»), что особенно эффективно при неадекватно оцениваемых утратах (материальные потери, мнимые потери) и чрезмерной пессимистичности в оценке обстановки и ситуации с ходом спасательных работ.

При тотальных психических травмах, отражающих реальный и невосполнимый витальный ущерб для личности, применяется активизация и коррекция механизмов психологической защиты с использованием экзистенциально-гуманистического подхода.

Экзистенциально-гуманистическая традиция в психотерапии предусматривает взгляд на человека как на активного, стремящегося к развитию, самоутверждению и расширению своих возможностей, преодолевающего сопротивление в постоянном позитивном личностном росте. Патология понимается как неосуществленность возможностей, отчуждение, как результат подавления внутренних переживаний и утрату соответствия им, как отказ от реальности. Роль психотерапевта в экстремальной ситуации – поддерживать благородные начала в человеке, порой глубоко сокрытые от него самого; повысить самооценку и, следовательно, дееспособность человека с целью нивелировки его отчуждения от себя, своих горестей и невзгод, от мира; способствовать укреплению мнения пациента о его высоком предназначении в условиях данной конкретной катастрофы; подвигнуть пациента к открытию им для себя адекватного сложившимся условиям нового смысла жизни, пониманию уникальности и универсальности его собственной природы; способствовать непосредственности переживаний и самовыражению пациента при понимающей и взаимодействующей позиции врача. Такой подход включает как трансперсональное, так и интерперсональное измерение.

Концепция экзистенциально-гуманистической терапии опирается на апелляцию к глубинно-ценностным и высшим ориентирам личности. Вэтом случае не исключается обращение к религиозным ценностям при наличии соответствующих знаний у психолога (медицинского работника). Возможно привлечение культуральных и этнических установок, установок долга, чести, присяги. Особенностью экзистенциально-гуманистической терапии в условиях ЧС является то, что исключаются поверхностно-философские высказывания, лжемудрствования, назидательный тон. Значительно активизируются невербальные методы общения («красноречивое молчание», проявление при помощи мимики, эмпатии врача, молчаливо-понимающая эмпатическая поведенческая тактика, за которой просматривается максимальное сочувствие и сопереживание). Не приемлемы директивные штампы, типа «возьмите себя в руки». Позже возможно применение подходов, нацеленных на мобилизацию собственных внутренних сил. Данный вид терапии предпочтительно корректен для осуществления врачом или психологом, имеющим личный опыт преодоления стрессовых ситуаций, пережившим личный опыт утрат.

В рамках указанных выше подходов особое значение имеет проведение информационной психопрофилактики и мотивация пострадавших обращаться к врачу-психотерапевту, медицинскому и немедицинскому психологу. До сведения пострадавших и других лиц, находящихся в зоне ЧС, доводится информация об устанавливаемом властями порядке в зоне ЧС, что для пострадавших носит принципиальный характер. Большое значение имеет оперативная подготовка, издание и раздача информационных листовок как средства информационной терапии. Основным условием успешности практики психотерапевтической помощи при ЧС является создание привлекательного для пострадавших и иных лиц в зоне ЧС имиджа медицинской антистрессовой бригады, работающей в очаге и осуществляющей необходимую, эффективную и полезную для конкретных пострадавших деятельность.

12.3.7. Деятельность мобильных психотерапевтических групп и кабинетов

Мобильными психотерапевтическими группами и кабинетами (МПГ и МПК) оказывается экстренная психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пострадавшим с проявлениями непсихотического регистра, а также их родственникам и спасателям. МПК развертываются в палатках или же в других приспособленных местах (кинотеатрах, школах, переоборудованных помещениях общественных организаций и др.) в непосредственной близости от мест сбора пострадавших. Центральная МПГ разворачивается рядом с пунктом первичной медицинской помощи, где оказывается помощь пострадавшим, и вблизи площадки для машин скорой медицинской помощи. МПК могут быть развернуты в специальных (или временно приспособленных) автобусах с тремя выходами. Эффективность помощи определяется комплексным воздействием с учетом решения социальных проблем пострадавших (размещение, выделение жилья, помощь в розыске близких, материальная помощь и т. д.). С этой целью пациенты после оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи направляются в соответствующие подразделения штаба по ликвидации последствий катастрофы.

Особенностью оказания психотерапевтической помощи в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи является необходимость длительного медицинского наблюдения. Для дальнейшего динамического наблюдения и обеспечения преемственности этапов оказания помощи пострадавших переводят в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения. Для этого из числа городских ЛПУ выделяются учреждения, составляющие основу бригады плановой и стационарной психотерапевтической помощи: стационар психотерапевтического профиля, дневной стационар и лечебно-консультативные отделения головного амбулаторно-поликлинического учреждения психотерапевтического профиля.

12.3.8. Планирование комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС

Для правильного планирования комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС необходима оценка происхождения, распространенности и силы ЧС. При составлении плана медицинского обеспечения действия в очаге, в том числе в аспекте определения потребности в комплексной антистрессовой помощи, производится оценка очага и зоны поражения. При этом учитывается, что доля пострадавших лиц с выраженными нарушениями психических функций (нарушениями психотического спектра) не имеет линейной зависимости от уровня стрессогенности очага поражения. Возрастание доли психических расстройств возможно лишь в случае ситуации с незавершенностью воздействия, когда при невозможности эвакуации пострадавших из зоны ЧС они находятся в условиях постоянного риска неблагоприятного развития условий, представляющих опасность для жизни (постоянное ощущение угрозы для жизни, скученность расположения и т. д.).

Количественное планирование числа МПК осуществляется после ориентировки на местности, исходя из числа пунктов концентрации пострадавших, а также количества пострадавших и спасателей. МПК развертываются непосредственно в зоне поражения, в безопасных местах, вблизи от площадки разбора раненых (принимают поток пациентов из очага поражения, выявленных звеньями первичной антистрессовой помощи, группами экстренной психиатрии, а также обратившихся самостоятельно). МПК также принимают нуждающихся в помощи пациентов, выявленных на сортировочной площадке, в штабе, пункте социальной помощи пострадавшим, в местах сосредоточения пострадавших, в местах временного размещения пострадавших, на площадках или иных местах опознания трупов, в местах размещения родственников, в стационарах на этапах эвакуации.