Психиатрия

Некоторые симптомы и синдромы встречаются у большинства больных шизофренией, однако их диагностическая значимость относительно невелика, поскольку эти же симптомы и синдромы характерны для большинства других психических заболеваний (например, бред преследования). Другие выявляются далеко не у всех больных шизофренией, но точно появляются почти только при шизофрении (разорванность мышления и речи) и являются для этой болезни патогномоничными, близкими к специфическим проявлениями.

Как и в общей психопатологии в целом, клинические проявления шизофрении принято разграничивать на отрицательные и положительные.

В отечественной практике диагностика шизофрении преимущественно основывается на выявлении характерных для шизофрении негативных расстройств, особенно при значительной давности болезни. На более ранних этапах шизофрении основное диагностическое значение часто имеют особенности продуктивной симптоматики (наряду с динамикой клинических проявлений).

Отрицательные симптомы шизофрении. К основополагающим отрицательным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом понимают дезинтефацию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функций. Одни психические функции могут быть грубо расстроенными, а другие могут оказаться без изменений. Например, возможно тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточной сохранности памяти. Конкретными проявлениями расщепления психики являются также сама разорванная речь (страдает логическая сторона речи при сохранности грамматической), переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбивалентность (сосуществование полярных эмоций) и многие другие симптомы шизофрении. Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера.

Еще один кардинальный симптом шизофрении – аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

42. Волевые расстройства при шизофрении

Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Особенно часто выявляются в разной степени выраженные слабость побуждений, снижение активности. В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала), в других больные почти полностью бездеятельны. Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия).

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимися стереотипами они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему.

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность.

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулический, или вялоапатический, синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении.

Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность.

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны: прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения (вплоть до публичного мастурбирования), нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми, истязание животных и другие проявления так называемых садомазохистских тенденций.

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Главным образом при шизофрении отмечаются: разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутистическое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недостаточная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса.

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственны: высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов. Такие особенности мышления порой позволяют больным добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией. Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены. В качестве примеров достаточно назвать И. Ньютона, Ф. Ницше, Н. В. Гоголя, В. Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.

Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия.

43. Поведение при шизофрении

Чаще встречается замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме». Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношений с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами. Вместе с тем больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и больным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно становить доверительные отношения с пациентом, получить доступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими – психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми).

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, так как на человеческую жизнь «отпущено определенное количество дыханий». Одни в любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая семью средств к существованию. Третьи необычными способами выполняют профессиональные обязанности: преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке.

Продуктивная психопатологическая симптоматика. Шизофренический бред отличается особой неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бреда по содержанию. Вместе с тем ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофренией: бред реформаторский, психического воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже. Существенное место среди клинических проявлений шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеаторные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний, транзитивизм.

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией достаточно часто. Шизофреническим маниям и депрессиям свойственен ряд особенностей. У больных шизофренией преимуществен но развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные качества (витальная окраска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследования, воздействия), и психические автоматизмы.

44. Непсихотические продуктивные расстройства, классификация шизофрений

Состояния помраченного сознания при шизофрении бывают относительно редко. У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное. Если расстройство сознания развивается, оно носит онейроидный характер. В особо редких случаях возможно аментивноподобное помрачение сознания.

Непсихотические продуктивные расстройства. В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, истероформные, небредовая ипохондрия, психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа. В одних случаях эти расстройства клинически трудноотличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий. В других они обладают клиническим своеобразием.