Психология кризисных и экстремальных ситуаций. Психодиагностика и психологическая помощь

1.6.1. Методы обнаружения в анамнезе испытуемого травматического события

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) – Structured Clinical Interview for DSM (SCID). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ ит.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР.

«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» Т. Кина

(Combat Exposure Scale). Шкала включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта.

«Опросник травматических состояний» (Life Experience Questionnaire – LEQ). Опросник относится к биографическим и направлен на оценку влияния психических травм на личность респондента. Опросник содержит четыре раздела, включающие самые различные гипотетически травматичные жизненные события (от криминальных до стихийных бедствий). Респондент отмечает ситуации, имевшие место в его биографии, и оценивает степень влияния каждого из них на его жизнь за последний год по 5-балльной шкале. Таким образом, данная методика позволяет не только выявить психотравмирующие события, но и оценить уровень травматичности каждого из них, а также установить взаимосвязь пережитого травматического опыта с актуальным психическим состоянием.

1.6.2. Специализированные методики определения уровня выраженности симптоматики ПТСР

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» – СКИД (Structured Clinical Interview for DSM – SCID) – модуль ПТСР. Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий А, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии В – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, С – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, Е – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-ad-ministered PTSD Scale – CAPS). Шкала применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД). Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов.

CAPS разработана в двух вариантах. Первый вариант предназначен для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение предыдущего на момент исследования месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель.

CAPS состоит из четырех разделов соответственно четырем диагностическим критериям ПТСР (А, В, С, D). Каждый раздел (кроме раздела А, в который заносится вид травматического события) включает от 5 до 7 симптомов, соответствующих данному критерию. Всего опросник включает 17 пунктов. Важно, чтобы интервьюер уточнил, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы.

При проведении диагностики необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту. Это позволит получить максимально корректные оценки.

С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале с точки зрения выраженности симптома и частоты его проявления.

Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Эти зачетные оценки суммируются отдельно по шкале «интенсивность» (I) и шкале «частота симптомов» (F). Полученные в результате суммирования оценки складывают и получают общий балл (Т). Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку респондента со статистическими показателями соответствующей ему группы.

CAPS желательно использовать в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими).

«Шкала оценки влияния травматического события – ШОВТС (Impact of Event Scale-R – IES-R). Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (М. J. Horowitz, N. Wilner et al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту.

Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа и привела к созданию опросника IES. Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.

IES получила широкое распространение, в многочисленных работах на различных контингентах испытуемых продемонстрировано достоинство этого инструмента.

Однако несмотря на это была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES. Новый вариант IES-R способен диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как «вторжение» и «избегание», но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. В новый вариант опросника вошло семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D «гипервозбуждения» из DSM-IV (злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями; бессонница) и один вопрос добавлен на выявление «флэшбэков» – новый пункт «вторжения» выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными. Один вопрос – «У меня есть трудности с засыпанием и пробуждением» – был разделен на два независимых пункта. Первое утверждение – «У меня есть трудности с пробуждением» – имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», поэтому он был отнесен к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение – «У меня есть трудности с засыпанием» – вошло в новую субшкалу «гипервозбуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и слабо с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события – пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта.