Психология стресса
Шрифт:
Загадка доступности здравоохранения
Давайте начнем с наиболее правдоподобного объяснения. В США бедные люди (с медицинской страховкой или без) не имеют того же доступа к медицине, как и богатые. Это подразумевает меньшее число профилактических осмотров у врачей, более длительную отсрочку медицинского обследования после появления тревожных симптомов и менее глубокое лечение после обнаружения заболевания, особенно в случае необходимости использования дорогостоящих, высокотехнологичных методов лечения. Вот один пример: исследование 1967 года показало, что чем более бедным считает себя человек (на основе оценок района его проживания, качества жилья и внешнего вида), тем с меньшей вероятностью врачи скорой помощи станут возвращать к жизни такого человека по дороге в больницу. Недавние исследования показали, что при одной и той же силе инсульта СЭС влияет на вероятность получения физической, профессиональной и речевой терапии и на то, как долго больной ожидает операции на кровеносном сосуде, пострадавшем в результате удара.
По-видимому, это может объяснить возникновение градиента
Для начала давайте рассмотрим страны, в которых бедность прочно ассоциируется с хронической подверженностью болезням: Австралию, Бельгию, Данию, Финляндию, Францию, Италию, Японию, Нидерланды, Новую Зеландию, бывший СССР, Испанию, Швецию, Великобританию и, разумеется, США. Сделайте медицину бесплатной, национализируйте всю экономику, превратите всю страну в рай для трудящихся, и все равно этот градиент сохранится. В такой стране, как Англия, градиент СЭС за это столетие только вырос, несмотря на введение системы всеобщего медицинского страхования, обеспечивающей всем равный доступ к получению медицинской помощи.
Вы могли бы цинично, но справедливо указать на то, что системы всеобщего равного доступа к медицинским услугам являются эгалитарными только в теории, — ведь даже в Швеции система здравоохранения, вероятно, оказывается хоть чуточку более внимательной к богатому промышленнику, заболевшему врачу или к знаменитому жокею, чем к бедному гражданину, попавшему на больничную койку. Одни люди всегда получают от равных возможностей чуточку больше, чем другие. Однако по крайней мере в одном обследовании участников предварительно оплаченного плана медицинского страхования, предоставлявшего возможность лечиться в любых медицинских учреждениях, было установлено, что более бедные пациенты чаще страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на более активное использование предоставлявшихся им медицинских ресурсов.
Второй аргумент против тезиса о вредном влиянии неодинаковой доступности медицинской помощи заключается в том, что благодаря таким отношениям возникает то, что я называю словом «градиент». Неправильно утверждать, что только бедные люди оказываются менее здоровыми, чем все прочие. Хотя при переходе на каждую последующую более низкую ступеньку на лестнице СЭС и отмечается ухудшение здоровья (и чем ниже вы находитесь в иерархии СЭС, тем более значительным оказывается ухудшение здоровья при спуске на каждую очередную ступеньку). Это было убедительно показано в наиболее значительном исследовании в этой области — в так называемых Уайтхоллских исследованиях, выполненных Майклом Мармотом из Университетского колледжа Лондона. Мармот рассматривал систему, в которой градации в СЭС оказываются настолько четкими, что кажется, будто профессиональный ранг отпечатан на лбах людей — от низкоквалифицированных «синих воротничков» до высокопоставленных руководителей. Сравните высшую и низшую ступени, и вы обнаружите четырехкратное различие в показателях смертности от болезней сердца. Вспомните, что в британской системе социального обеспечения каждый имеет приблизительно одинаковый доступ к медицинской помощи, может получать пособие в размере прожиточного минимума и, что очень важно в контексте эффектов непредсказуемости ситуации, с высокой вероятностью может рассчитывать на дальнейшее получение этого прожиточного минимума.
Наконец, последний аргумент против важности доступности системы медицинского обслуживания: градиент существует применительно к болезням, которые не имеют никакого отношения к такой доступности. Выберите молодого человека и каждый день проводите его тщательное медицинское обследование: следите за состоянием его жизненно важных органов, измеряйте ему артериальное давление, заставляйте бегать по беговой дорожке, рассказывайте о полезных для здоровья привычках, а затем, в разумной степени, испытайте его на центрифуге — и он все равно будет подвергаться прежнему риску развития некоторых болезней, как если бы он вовсе не был объектом вашего внимания. Бедные люди по-прежнему с большей вероятностью страдают болезнями, лечение которых гарантирует государственная система здравоохранения. Теодор Пинкус из Университета Вандербильта тщательно задокументировал существование градиента СЭС для двух из таких болезней: юношеского диабета и ревматоидного артрита.
Таким образом, ведущие фигуры в этой области, по-видимому, по большей части исключают из рассмотрения фактор доступности системы здравоохранения. Они не исключают его полностью (тем более не предлагают, чтобы мы отказались от попыток обеспечить всеобщий доступ к услугам здравоохранения). Как свидетельство этого потогонная капиталистическая Америка имеет наибольший градиент, а почти что социалистические Скандинавские страны — наименьший. Но они по-прежнему имеют довольно высокие значения градиента, несмотря на свой социализм. Главная причина этого должна лежать где-то в другом месте. Таким образом, мы переходим к следующему, наиболее правдоподобному объяснению.
Факторы риска и защитные факторы
Более бедные люди в западных обществах с большей вероятностью злоупотребляют спиртным и табаком (было даже замечено, что вскоре курить будут исключительно люди с низким СЭС). Эти злоупотребления возвращают нас к предыдущей главе и к невозможности «просто сказать нет», когда имеется несколько «да». Кроме того, бедные с большей вероятностью неправильно питаются: в развивающихся странах быть бедным — значит не всегда иметь возможность купить себе еду, а в западных странах это
означает не всегда иметь возможность позволить купить себе здоровую еду. Так как благодаря индустриализации немногие виды работ требуют больших физических усилий, а плата за членство в клубах здоровья часто оказывается высокой, то бедным все больше не хватает двигательной активности. Поэтому они чаще страдают избыточным весом, причем иногда весьма избыточным. Они реже пользуются ремнями безопасности, носят мотоциклетные шлемы, имеют машины с воздушными подушками безопасности. Они чаще живут вблизи свалок токсичных отходов, подвергаются нападениям преступников, не имеют возможности обогреваться зимой и живут в перенаселенных квартирах, что повышает риск распространения инфекционных болезней. Этот список можно продолжать и далее, и все эти факторы неблагоприятно влияют на здоровье (рис. 63).
Рис. 63. Уайтхоллские исследования: смертность для разных профессиональных групп
Бедность повышает значение еще одного фактора риска—получения плохого образования. Поэтому бедные люди, возможно, не знают о тех опасностях, которым они подвергаются, или о тех мерах, которые могут способствовать укреплению их здоровья, —даже если в их власти сделать что-то полезное для себя, они могут об этом не догадываться. Меня крайне удивило то большое количество людей, которые, по-видимому, не осознают вредность курения, и исследования показывают, что это совсем не те люди, которые корпят над докторскими диссертациями, посвященными проблемам общественного здоровья. В других исследованиях отмечается, к примеру, что бедные женщины реже информированы о необходимости использовать мазки РАР, что повышает у них риск заболевания раком шейки матки[119]. Сочетание бедности и низкого уровня образования, по-видимому, объясняет высокие показатели числа бедных людей, которые, несмотря на свою бедность, все же могли бы потреблять здоровую пищу, пользоваться ремнями безопасности или мотоциклетными шлемами, но не делают этого. И это, вероятно, помогает объяснить, почему бедные люди с меньшей вероятностью соблюдают режим лечения, предписанный врачом, хотя вполне способны это делать, — они просто могут не понимать инструкций и важности их выполнения. К тому же высокий уровень образования предполагает наличие хорошо развитых навыков решения проблем. По статистике, у тех, кто имеет хорошее образование, хорошо образованными оказываются также родственники и друзья, что также приносит немалую пользу.
Однако градиент СЭС не имеет заметного отношения к факторам риска и к защитным факторам. Для демонстрации этого требуются некоторые действенные статистические методы, которые позволят вам увидеть, сохраняется ли эффект после того, как вы проконтролируете один или несколько таких факторов. Например, чем ниже ваш СЭС, тем выше риск заболевания раком легких. Но чем ниже ваш СЭС, тем выше вероятность того, что вы курите. Поэтому принимайте в расчет привычку к курению, то есть сравнивайте только тех людей, которые курят, — и выясняйте: действительно ли частота заболевания раком легких повышается при снижении СЭС? Сделайте еще один шаг — выясните для случая одинакового потребления сигарет: действительно ли частота заболевания раком легких при снижении СЭС повышается? В случае одинакового потребления сигарет и спиртного будет ли... и т. д. Такие способы проведения анализа показывают, что факторы риска имеют значение. Как писал Роберт Эванс, «пить воду из сточной канавы неразумно даже для Билла Гейтса». Но они просто не имеют большого значения. Например, в Уайтхоллских исследованиях курение, уровни холестерина, артериальное давление и объем физических упражнений объясняют только одну треть величины градиента СЭС. Если при тех же факторах риска и при том же отсутствии защитных факторов вы окажетесь в бедности, то вы с большей вероятностью станете больным человеком.
Поэтому различная подверженность воздействию факторов риска или защитных факторов не дает полного объяснения. Но на все это можно взглянуть иначе. Сравните страны, различающиеся по уровню богатства. Можно предположить, что проживание в более богатой стране дает вам больше возможностей использования защитных факторов и уклонения от влияния факторов риска. Например, вы обнаруживаете наименьший уровень вредных выбросов в одной очень бедной и в одной очень богатой стране: в первой — потому что она промышленно неразвита, а во второй— потому что она либо использует чистые технологии, либо перевела вредные производства в другие страны. Однако если вы рассматриваете четверть самых богатых стран мира, то не обнаруживаете никакой зависимости между богатством страны и здоровьем ее граждан[120]. На это обращал внимание Стивен Безручка из Вашингтонского университета, рассматривая США, — несмотря на наличие там самой дорогой и современной системы здравоохранения, в мире существует немало менее богатых стран, граждане которых живут дольше и более счастливо, чем американцы[121].
Отсюда возникают представления о важности доступности медицины и факторов риска. Именно по этим вопросам возникают острые споры на научных конференциях. Значительная часть этой книги посвящена тому, как традиционная медицина, чрезмерно сосредоточенная на связи болезней исключительно с действием вирусов, бактерий и генетических мутаций, была вынуждена признать необходимость рассмотрения психологических факторов, включая и стресс. Подобным образом у «социальных эпидемиологов», размышляющих о связи между СЭС и здоровьем, основное внимание уделялось доступности медицины и факторам риска. И, таким образом, они также должны были оставлять место для психологических факторов. Включая стресс. Просто замечательно!