Психосоматика. Психотерапевтический подход

· «если Ваше заболевание должным образом не лечить, то оно будет прогрессировать и приведет к последствиям, исправить которые будет уже трудно или невозможно»;

· «есть эффективные способы лечения Вашей болезни, и при соблюдении рекомендаций можно добиться излечения или по крайней мере значительного улучшения»;

· «строго соблюдайте мои рекомендации по приему препаратов, не надо самодеятельности; то, что для одних хорошо, – для других может быть плохо, а для Вас обязательно именно назначенное Вам лечение».

Впрочем, теперь важно уяснить, как говорить с пациентом?

Поведение пациента зависит не только от того, что врач говорит больному, но и от того, как он это говорит. В многочисленных исследованиях доказано, что можно предсказать, последует ли больной рекомендациям врача, основываясь только на том, каким образом специалист дал свою рекомендацию (Milmoe S. et al., 1967). Наименьшую склонность последовать совету врача и обратиться в клинику за лечением продемонстрировали те пациенты, с которыми разговаривали недружелюбным тоном. Это невербальное проявление неприязни ощущалось пациентами, возможно, на неосознаваемом уровне. Как правило, подобная информация воспринималась пациентами как неверие врача в полезность лечения или равнодушие по отношению к его исходу. В другом исследовании пациенты, которые сообщали, что при коммуникации с врачом им передается спокойствие, сочувствие и ощущение близости (в отличие от холодности и отчужденности), выражали большее удовлетворение от полученной ими медицинской помощи (Burgoon J. et al., 1987). В том же исследовании было обнаружено, что пациенты, которые были удовлетворены общением с врачом, чаще сообщали, что они выполняют его указания.

На основании этих фактов можно сформулировать третье правило взаимодействия врача с пациентом: врачу необходимо выглядеть дружелюбным, заинтересованным и искренним по отношению к пациенту, подкреплять его приятными и желаемыми действиями (хвалить за выполнение рекомендаций, улыбаться и т. д.), а также проявлять уверенность в собственной компетенции.

Еще одной возможной причиной невыполнения назначений может быть то, что врачу не удалось добиться понимания пациента данных ему рекомендаций. Больной может не понимать медицинский жаргон или указания врача, когда они неясно (пространно, нечетко и т. п.) сформулированы или даются в спешке. В конце концов, больной может элементарно забыть, что объяснил ему врач. Поэтому врачу необходимо добиться, чтобы пациент понял выданные ему рекомендации: нельзя использовать специальную медицинскую терминологию, следует говорить на языке больного, использовать понятные ему термины, ясно формулировать и повторять рекомендации, предоставлять их в письменном виде, давать информацию о динамике состояния больного.

Как убеждать пациента принимать лекарства?

В отношении сотрудничества с врачом особую сложность представляют люди, страдающие гипертонической болезнью. Это обусловлено тем, что большую часть времени они не ощущают своего повышенного кровяного давления и соответственно не видят смысла в приеме лекарства, а препараты принимают только в периоды гипертонических кризов. Неприемлемой для многих кажется идея пожизненного приема антигипертензивных средств.

Чтобы убедить этих пациентов принимать необходимые медикаменты, можно использовать следующие психологические приемы:

1. Применение «пугающих призывов». В соответствии с теорией «защитной мотивации» (Rogers R., 1983) пациенты предпринимают действия, направленные на лечение и профилактику, если верят, что угроза болезни реальная и серьезная, что они, с одной стороны, не защищены от нее, а с другой – что с помощью лечения этой угрозы можно эффективно избежать, а также что у них есть внутренняя способность и возможность вести себя правильно. На деле этот прием может звучать следующим образом: «Гипертония – это болезнь, и болезнь очень серьезная, которая может привести к весьма серьезным последствиям, например к инсульту или инфаркту. Принимая таблетки нерегулярно, Вы никак не защищены от этой угрозы. Но если выполнять назначенное Вам лечение, то этих нежелательных последствий гипертонии можно избежать. Люди, принимающие прописанное Вам современное и эффективное гипотензивное средство, могут контролировать свое давление и не давать гипертонии обостриться. Я думаю, Вы вполне способны соблюдать режим приема таблеток, если прислушаетесь к голосу здравого смысла». Разумеется, эта тактика не годится для пациентов, и без того склонных к гипернозогнозии, тревожным и ипохондрическим реакциям.

2. Формулировка побуждающих высказываний в «терминах потерь, а не приобретений». Например, вместо того чтобы сказать: «Принимая препарат, Вы продлеваете себе жизнь на 10 лет» – лучше сказать: «Не принимая лекарство, Вы можете потерять 10 лет жизни».

3. Обесценивание отговорок пациентов, которые они приводят, чтобы оправдать нарушение указаний врача (Reed H.B., Janis I.L., 1974). Обычно больные оправдываются «забывчивостью», тем, «что нет времени купить лекарство», или тем, что они «поправятся и без лекарств». В такой ситуации доктор может сказать примерно следующее: «Вы не первый мой пациент, который придумывает подобные оправдания. Оказавшись на реанимационной койке, эти пациенты, как правило, начинали думать иначе! Но дорога ложка к обеду…»

4. Получение врачом обещаний со стороны пациента или заключение с ним «договора о поведении». Даже такая простая вещь, как получение от пациента простого словесного обещания («да, я буду принимать таблетки»), перед тем как он уйдет из кабинета врача, может способствовать оказанию дополнительного психологического давления, достаточного для того, чтобы пациент выполнил рекомендации. В случае длительного лечения врач даже может попросить пациента подписать «соглашение о поведении», в котором последний обязуется вести себя в соответствии с полученными им медицинскими рекомендациями (Nelson Z.P., Mowry D.D., 1976).

5. Формирование системы социальной поддержки. В исследовании Р. Каплана и его сотрудников (Caplan R.D. et al., 1976) было показано, что одним из оптимальных способов заставить пациента с гипертонической болезнью придерживаться назначенного ему лечения является поддержка и давление со стороны супруга. Другими словами, врач должен просить родственников пациента напоминать больному о приеме лекарств, хвалить его за соблюдение режима и стыдить за нарушения.

Пример взаимодействия врача с больным при назначении антигипертензивного средства

Рассмотрим возможный ход разъяснений, предпринимаемых врачом при назначении больному антигипертензивного препарата, на примере беседы с 50-летним пациентом, страдающим гипертонической болезнью и стенокардией напряжения, ранее не лечившимся и не считающим нужным это делать.

После выяснения состояния больного врач в понятных и доступных для пациента терминах описывает имеющиеся у него симптомы гипертонической болезни и стенокардии. Далее специалист предупреждает, насколько опасно оставлять данное состояние без лечения и к каким серьезным осложнениям это может привести. Врач подчеркивает, что при должном лечении состояние пациента обязательно придет в норму. И только после этого врач рассказывает пациенту о механизме действия препарата:

«В настоящий момент Вы страдаете повышенным артериальным давлением и стенокардией. Отчего повышается артериальное давление? Прежде всего от сужения сосудов, по которым течет кровь к органам: сужение просвета сосудов приводит к увеличению давления на сосудистую стенку, это и есть гипертония. Боли в сердце также связаны с сужением сосудов, которые его кровоснабжают, обеспечивая кислородом и питательными веществами сердечную мышцу. Когда эти сосуды сжимаются, сердце болью сообщает о том, что это питание недостаточно. Получается, что наша главная задача расширить сосуды, а с ней может прекрасно справиться современный и эффективный препарат “…” (название препарата). Для лечения гипертонии и стенокардии он подходит наилучшим образом.

Он расширит до необходимого состояния сосуды по всему Вашему организму, а это приведет к общему снижению артериального давления. Если же снизится общее артериальное давление, то сердцу сразу же станет легче работать, поскольку ему не придется себя утруждать, проталкивая кровь по спазмированным сосудам. Таким образом само Ваше сердце будет нуждаться в меньшем количестве кислорода и питательных веществ, а значит, и реже будет болеть. С другой стороны, это лекарство расширит сосуды и в самом сердце, а потому сердечная мышца не будет сидеть на голодном пайке и не будет стариться раньше времени.

Если же артериальное давление не снижать, то стенки сосудов постепенно придут в негодность, на них станет оседать холестерин, будут формироваться холестериновые бляшки, что приведет к еще большему сужению сосудов, еще большему увеличению артериального давления и еще большей нагрузке на сердце. Все это может кончиться инфарктом или инсультом! Организм станет напоминать здание, где система водоснабжения не ремонтировалась уже неизвестно сколько лет: воды в кране нет, а трубы вот-вот лопнут. Поэтому если Вы не будете регулярно, в соответствии с моими назначениями, принимать это лекарство, то потеряете 10, а то и 15 лет жизни!

Это лекарство обладает высокой эффективностью и удобно в употреблении. Его можно принимать один раз в сутки. Оно абсолютно безопасно, не вызывает побочных эффектов или осложнений. По мере приема Ваше состояние будет постепенно улучшаться. По всей видимости, принимать это лекарство придется долгое время, так как полностью вылечить гипертонию нельзя. Можно только поддерживать давление в норме, эффективно предотвращая дальнейшее развитие болезни и появление осложнений. Даже если вы будете чувствовать себя хорошо, а давление будет нормальным, нельзя прерывать прием “…”(название препарата). Пока Вы принимаете это лекарство, Ваше сердце под надежной защитой, а давление под контролем. В Вашем возрасте о своем здоровье уже нельзя не думать, в противном случае Вам придется только о нем думать, если и с этим не опоздаете».

Что говорить больному про конкретный препарат?

После того как у врача появляется уверенность в том, что пациент будет выполнять рекомендации, необходимо обговорить назначение конкретных препаратов. Схему беседы с больным можно разобрать на примере препаратов лизиноприл и эналаприл.

Назначая препарат, врач должен осветить следующие моменты.

1. Цель применения препарата.«Вы будете принимать лизиноприл для того, чтобы снизить свое давление, улучшить самочувствие, а главное – избежать гипертонических кризов и предотвратить возможные осложнения гипертонии, такие как поражение сердца и почек».

2. Механизм действия препарата.«Повышение давления крови связано с усиленной и тяжелой работой сердца, которому приходится проталкивать кровь через суженные сосуды. Лизиноприл будет препятствовать сужению сосудов, что снизит давление, облегчит работу сердца и улучшит его питание, это защитит ваше сердце от склероза и нарушений ритма. Кроме того, лизиноприл благоприятно влияет на обмен жиров, что препятствует развитию атеросклероза, а также обеспечивает выведение из организма лишней воды, избыток которой способствует увеличению кровяного давления».