Психосоматика. Психотерапевтический подход

Депрессия как проблема

Депрессия, о чем мы уже говорили, может иметь самую разную природу. Какое это имеет значение для дифференциальной диагностики? Буквально следующее: при различных заболеваниях мы имеем один и тот же депрессивный аффект, однако это разные депрессивные аффекты, что и определяет тактику лечебных воздействий, а также прогноз. Проведем более-менее понятную аналогию для лучшего понимания этого парадокса. Как известно, холодно может быть в результате метеорологических процессов, а может быть холодно из-за того, что включена холодильная установка, – это два разных холода, потому что в одном случае остается только утепляться, а в другом – достаточно выключить электричество. Кроме того, мы говорим о холоде, когда летом температура в средней полосе России снижается до +10^оС, но мы также говорим о холоде, когда на Камчатке зимой -42^оС. Оказывается, что объективные показатели температуры так же существенны, как и их субъективная оценка. С депрессией все обстоит ровно таким же образом.

Для того чтобы разрешить этот сложный дифференциально-диагностический ребус, мы сначала приведем определение депрессии, которое в сущности является феноменологическим, то есть описывает феномен (внешние признаки депрессии), ничего не говоря о его природе. По сути это описание симптомов депрессии, которые при желании можно найти у всякого человека, что вовсе не означает, что всякий человек страдает депрессией. Далее будет изложена классификация депрессивных состояний, учитывающая природу расстройств, и уже только после этого мы обратимся собственно к дифференциальной диагностике, где каждый симптом (из «определения» депрессии) получит систему критериев, позволяющих отнести его к депрессивному расстройству той или иной природы.

Предварительно необходимо также отметить, что депрессивное расстройство не должно рассматриваться как самостоятельное заболевание, но лишь как проявление некоего психического расстройства: нарушения адаптации, психопатии, психоза, органического поражения головного мозга, интоксикации и т. п. Надо помнить, кроме прочего, что в структуре этих заболеваний всегда обнаруживаются и другие симптомы, не являющиеся депрессивными. Впрочем, верно и другое: симптомы депрессии зачастую не превалируют в общей картине психического заболевания, а лишь дополняют ее.

Иными словами, депрессия, строго говоря, сама по себе не является заболеванием, она суть проявление болезни, ее свойство, характеристика, черта, наконец, ее презентация. Именно поэтому основным определением депрессии (самой по себе) является ее феноменологическое определение, то есть фактически – описательное.

Феноменологическое определение депрессии

Депрессия – это болезненное состояние, длящееся не менее двух недель и проявляющееся следующими симптомами:

Обязательные симптомы депрессии:

· сниженное настроение, чувство уныния, подавленности, тоски;

· утрата интереса, способности испытывать удовольствие;

· снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы депрессии:

· трудности при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание;

· снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения;

· мрачное и пессимистичное видение будущего;

· идеи или действия по самоповреждению и суициду;

· нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения);

· изменение аппетита (в любую сторону);

· снижение либидо;

· соматические жалобы без органических причин, а также ипохондрическая настроенность.

Классификация депрессий

Количество классификаций депрессивных расстройств статистике и учету не поддается. Здесь мы приведем классификацию, необходимую для целей нашего изложения.

I. Психогенные депрессии

Психогении – группа психических расстройств, возникающих как реакция на психотравмирующие события. Здесь необходимо отметить четыре аспекта психотравмы (сопряженных, впрочем, с особенностями психической организации субъекта, эту травму испытывающего):

· во-первых, психотравмирующее событие может быть различной интенсивности (тяжести), при этом, поскольку к числу психотравм должны быть отнесены все случаи фрустрации тех или иных потребностей человека, а последние могут быть неосознанны, не всегда удается «объективно» оценить тяжесть психотравмирующего события (событий, ситуаций, положений и т. д.);

· во-вторых, психотравмирующее событие специфично («индивидуально-стрессовые события»), то есть его тяжесть определяется индивидуально, вследствие специфической предуготованности психической системы данного человека именно к такого рода воздействию (наличие «слабых звеньев» нервной системы и т. п.);

· в-третьих, то или иное психотравмирующее событие может актуализировать те или иные личностные черты человека, сыграть на особенностях его психической организации (в том числе разбудить «латентную эндогенность»);

· в-четвертых, психотравмирующее событие может быть острым, а может быть растянутым во времени, продолжительным – «хроническая психотравматизация».

Совокупность приведенных аспектов психотравмы (сопряженных с особенностями психической организации человека, испытывающих ее воздействие) и создает полиморфную группу психогений.

Классическая триада

В 1913 году знаменитый психиатр (правда, значительно менее знаменитый, чем он же, но как философ-экзистенциалист) Карл Ясперс сформулировал «триаду К. Ясперса» – клинические признаки психогений:

· совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы;

· отражение психотравмы в структуре переживаний;

· выздоровление по мере дезактуализации психотравмы.

К сожалению, эти критерии действительны только для тех лиц, которые не склонны к развитию очерченного невроза вследствие наличия «слабых звеньев» в их психической организации, а также не отягощены «латентной эндогенностью», обещающей психическое расстройство более тяжелое, нежели невроз.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при отсутствии, однако, «латентной эндогенности» и «слабых звеньев» его психической организации возможно возникновение острой депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности в условиях наличия «слабых звеньев» его психической организации (включая высокую субъективную значимость травмы), но в отсутствие «латентной эндогенности» возможно возникновение пролонгированной депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при наличии «слабых звеньев» психической организации и «латентной эндогенности» возможно развитие так называемого реактивного психоза, или психогенной депрессии психотического уровня.

В условиях хронического стресса человек, психическая организация которого отягощена наличием «слабых звеньев», однако «латентная эндогенность» невелика, может отреагировать формированием невротического расстройства с преобладанием депрессивных черт – «депрессивным неврозом».