Психотерапия для начинающих. Самоучитель

31. Чувствовали ли вы нервозность, тревогу или нетерпение на протяжении более половины дней прошлого месяца?
В прошлом месяце часто ли вас беспокоило какое-либо из следующих ощущений:
32. Ощущение неусидчивости в такой степени, что трудно сидеть или стоять спокойно.
33. Быстрое чувство усталости от привычной деятельности.
34. Напряжение в мышцах, боли или повышенная чувствительность.
35. Трудности засыпания, плохой сон.
36. Трудности концентрации внимания, например при чтении книги или просмотре телепередач.
37. Быстро возникающее чувство раздражения, возбуждения.
38. Получено три или более утвердительных ответа на вопросы № 33–38? Если нет, переходите к № 43.
39. В течение прошлого месяца вы чувствовали, что отмечаемые вами трудности осложняют выполнение привычной работы, ведение домашних дел или отношения с другими людьми? Если нет, речь идет о неуточненном тревожном расстройстве. Переходите к № 43.
40. За прошедшие 6 месяцев в течение больше половины этого времени испытывали ли вы чрезмерное беспокойство по поводу самых различных вещей? Отрицательный ответ говорит в пользу неуточненного тревожного расстройства. Переходите к № 44.
41. Когда вы чувствуете беспокойство такого рода, ощущаете ли вы, что не можете остановиться? Если да, ставится диагноз «Генерализованное тревожное расстройство». Переходите к № 44.
42. Вы поставили диагноз «Паническое расстройство» или «Неуточненное тревожное расстройство»? Если нет, переходите к № 44.
43. Выявленные симптомы тревожного расстройства, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения или приемом каких-либо психоактивных веществ? Если да, то речь, возможно, идет об органическом тревожном расстройстве.

Соматоформные расстройства [9]

Из утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» исключите симптомы, которые не сильно беспокоили пациента в течение последнего месяца. Исключите также симптомы, которые имеют не психогенную, а соматическую природу. Исключите симптомы пунктов 6 и 7, если они появляются только во время панических атак, и симптомы пунктов 13 и 14 – если они связаны с расстройством настроения или тревожным расстройством. Если ни один симптом не отмечен как соматоформный, переходите к разделу «Ипохондрическое расстройство».

9

К соматоформным расстройствам относятся соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Соматизированное расстройство характеризуется многолетним повторяющимся появлением разнообразных и изменчивых соматических симптомов. Наиболее частыми симптомами являются трудности глотания, тошнота и рвота, метеоризм, боли в конечностях, осложнения при менструациях.

44. Среди утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» тяжесть жалоб и степень снижения социального функционирования в отношении трех и более симптомов не могут быть объяснены соматическими причинами.

45. Были ли у вас на протяжении последних нескольких месяцев эти или какие-то другие симптомы или жалобы, которые ваш доктор затруднялся объяснить? Если да, ставится диагноз «Соматоформное расстройство», если нет – «Недифференцированное соматоформное расстройство» [10] .

10

Недифференцированное соматоформное расстройство диагностируется в случаях, когда соматические жалобы множественны, разнообразны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

46. Есть ли среди симптомов 1–7 «Опросника пациента», отмеченных как «соматоформные», хотя бы один болевой? Если нет, переходите к № 49.
47. Мешала ли эта боль или эти боли вашей жизни или работе более половины всего времени за прошедшие 6 месяцев? При положительном ответе ставится диагноз «Хроническое соматоформное болевое расстройство».
48. Беспокоила ли вас мысль о том, что вы серьезно больны? Как вы думаете, что это за болезнь? При отрицательном ответе или в случае, если утвердительный ответ обусловлен наличием соматической болезни, выходите из данного раздела.
49. Есть ли что-то такое, что постоянно заставляет вас думать о себе и что сильно вас беспокоит? При отрицательном ответе выходите из данного раздела.
50. Объясняли ли ваши врачи когда-либо причину вашего состояния, пытались ли изменить ваш взгляд на беспокоящие вас проблемы? Если нет, выходите из раздела.
51. Что они говорили? При отрицательном ответе выходите из раздела.
52. Пациент постоянно озабочен и расстроен не имеющей реальных оснований мыслью о наличии серьезного соматического заболевания даже после того, как врач попытался переубедить его. При отсутствии этого симптома, наличия у пациента оснований для обеспокоенности своим соматическим состоянием или непонятной реакции пациента на объяснения врача причин его состояния выходите из раздела.
53. Испытывали ли вы беспокойство по этому поводу на протяжении шести месяцев или дольше? При утвердительном ответе ставится диагноз «Ипохондрическое расстройство».

Психотерапевт обычно имеет дело с состояниями, не доходящими до степени психоза, при котором исчезает способность к тестированию реальности, не различаются отдельные аспекты внешнего и внутреннего, «Я» сливается с представлениями о других людях. Если психотические объектные отношения преимущественно внутриличностные, то невротические – трехсторонние, а пограничные между неврозом и психозом – парные. Невротический уровень психических расстройств характеризуется эдиповым конфликтом, пограничный – анальным конфликтом (сепарация – индивидуация [11] ), психотический уровень проявляется оральным (симбиотическим) [12] конфликтом. Невротическая тревога связана со страхом наказания и потери контроля, пограничная – со страхом сепарации, психотическая – со страхом уничтожения. В ситуации реальной или воображаемой угрозы используются бессознательные психологические защиты.

11

Сепарация – индивидуация. Сепарация отражает процесс выхода из симбиотического единства с матерью и включает установление объектных отношений. Индивидуация подразумевает процессы различения и ограничения ребенком собственных свойств и особенностей, то есть процессы дифференциации Самости и объекта и создание интрапсихического образа Самости в виде серии последовательных представлений.

12

Первая фаза развития человека называется оральной (симбиотической) фазой, во время которой доминирует эмоциональное принятие себя, доверие к миру и радость «получения» от других через область рта как моторного центра (первично – получение молока матери). Этот период связывают с формированием открытости человека или его замкнутости. Нерешенные внутренние конфликты данного периода могут позднее, в зрелом возрасте, приводить к аутизму, депрессии, депрессивным формам страха пустоты и покинутости (так называемый оральный характер).

Невротические пациенты используют зрелые защиты:

Альтруизм – замещающее удовлетворение от безотказного служения другим.

Идентификация – заимствование психических качеств у важных людей, например идентификация с агрессором для защиты от своего страха перед ним.

Интеллектуализация – замена тревожного содержания переживания абстрактно-логическими рассуждениями.

Компенсация – стремление скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехами в другой.

Морализация – попытки оправдать свое сомнительное поведение моральными принципами.

Перенос – перемещение чувств к важному человеку на более безопасный объект, например на терапевта.

Поворот отрицательных эмоций на себя – изменение направления негативного импульса с другого человека на себя.

Подавление – попытки тормозить неприемлемые импульсы усилием воли.

Психосоциальное соглашение – устраивающий обоих бессознательный уговор по умолчанию.

Рационализация – попытки обосновать свое невротическое поведение разумными мотивами.

Реактивное образование (формирование реакции, обратное чувство) – изменение неприемлемого мотива деятельности на противоположный, например мазохизм вместо скрываемого садизма.

Реверсия (лат. reversio – возврат) – переключение на активную роль с пассивной позиции, которая навязывается партнеру.

Сексуализация – замена негативных чувств к объекту на эротические.