Психотерапия, и с чем ее едят?

Осознанность стали изучать и внедрять в когнитивно-поведенческую терапию. Так появились диалектико-бихевиоральная терапия (DBT) Марши Линехан, Терапия Принятия и Ответственности (ACT) и другие. Эти терапии также стали меньше уделать внимание изменению мышления, а акцентировались на поведении относительно мешающих мыслей, что сблизило их с бихевиоральным направлением.

Но все эти направления когнитивно-поведенческой терапии очень хорошо сочетаются между собой. Ведется работа по их интеграции. Например, существует интегративной и мультимодальная когнитивно-бихевиоральная терапия Дэниэла Дэвида.

Хотя когнитивная терапия преодолела многие недостатки психоанализа и бихевиоральной терапии, она вызывает скепсис у психотерапевтов, которые считают, что психика слишком сложна и человеческие проблемы не стоит описывать диагнозами и схемами убеждений и пытаться изменить технологиями. Также их не удовлетворяла идея, что человек всего лишь продукт бессознательного или окружающей среды.

Недовольство этим в том числе и способствовало развитию во второй половине XX века, в 50-е его годы, гуманистической психотерапии. Часто ее объединяют с экзистенциальной терапией под названием экзистенциально-гуманистическая терапия.

Для гуманистического терапевта клиент – это целостное, автономное и мыслящее существо, ищущее счастья и заслуживающее принятия. Терапевт такой же человек, ищущий счастья, но способный дать максимальное принятие и понимание жизни клиента. Безусловное принятие клиента терапевтом оказывает благотворный эффект. Клиент осознает себя как равноправную с другими, но автономную личность, в то же время во многом зависимую от других и это помогает улучшить отношения с собой и окружающими. Эти идеи максимально представлены в клиент-центрированной терапии Карла Роджерса.

Другой известной формой гуманистической терапии является гештальт терапия, основанной Фрицем Перзлом и Полом Гудманом. Помимо акцента на целостности и принятии, свободе и ответственности в этой терапии важную роль играет развитие осознанности, умения признавать, понимать и выражать свои чувства, мысли и телесные ощущения. В процессе работы задает вопросы и высказывает свое мнение, дает различные упражнения и техники. В экзистенциальном направлении, близком к гуманистическому, акцентируется внимание на проблемах свободы, смысла жизни и ответственности. Наиболее известные психологи этого направления – Виктор Франкл, Ирвин Ялом, Ролло Мэй.

Очень часто можно встретить упоминания кинотерапии, песочной терапии, арт-терапии, библиотерапии, музыкальной терапии и прочих, как отдельных направлений. Мне это кажется сомнительным, потому что за основу берется форма проведения терапии, а не ее теоретическая модель. Когнитивно-поведенческий, гуманистический и психодинамический терапевт могут использовать музыку, кино, песок и рисование как технику, каждый по-своему, но странно создавать направление из формы проведения терапии.

В последнее время направления все больше перенимают друг от друга и фактически начинают сближаться. Но до формирования общей парадигмы еще далеко. Поэтому важно знать о различиях и не судить одно направление с позиций другого. Например, не критиковать психоаналитика за «безучастность», когнитивного терапевта – за «директивность», а гуманистического терапевта – за «чрезмерное самораскрытие». В контексте их работы с клиентом это работающие методы. Существует много работающих моделей психотерапии. Но важно, чтобы у психотерапевта, независимо от направления, была эта концептуальная модель работы, которая более-менее подтверждена исследованиями, и связанные с ней техники, тоже с подтвержденной эффективностью. Не менее важно, чтобы клиент был осведомлен об используемой модели и понимал, что происходит во время терапии.

• Глава третья Что такое когнитивно-поведенческая терапия?

С момента своего появления когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) терапия (КБТ, КПТ) активно исследовалась на предмет своей эффективности. Хотя изначально она создавалась для терапии депрессии, но оказалось, что она полезна при самых разных расстройствах и проблемах. На сегодняшний день когнитивно-бихевиоральная терапия – направление психотерапии с наиболее доказанной эффективностью. Поэтому она активно поддерживается научным сообществом, государством и страховыми компаниями в развитых странах. Это с самого начала ее выделило среди других направлений терапии – нацеленность на результат, который можно было бы подтвердить в исследованиях.

В отличие от ряда других направлений психотерапии и консультирования когнитивно-бихевиоральная терапия использует научную картину мира, избегает умозрительных концепций, использует ясные и конкретные понятия, обобщающие описание феноменов и эмпирические факты. Она интегрируется с другими научными дисциплинами: психиатрией, когнитивной психологией, нейробиологией и нейрофизиологией, педагогикой и социальными науками.

Она относительно краткосрочна. Если классический психоанализ длится годами по несколько сессий в неделю, то когнитивно-поведенческая терапия редко продолжается более чем два года, хотя бывают и исключения, но в среднем 10–20 сессий, обычно с еженедельными встречами.

Каждая сессия и весь ход терапии имеют структуру и план, которые могут изменяться в зависимости от ситуации, но создают структуру всей работы, которая помогает специалисту и клиенту и делает терапию прозрачной и ясной для клиента.

Терапевт и клиент выступают в роли равноправных партнеров, каждый из которых вносит вклад в работу. При этом консультант ведет себя активно и директивно, как компетентный специалист, но исходит из интересов клиента и ориентируется на его мнение.

Клиент и консультант заранее обсуждают цели. Они сосредоточены на решении конкретных жизненных проблем клиента. Они не углубляются в спекулятивные рассуждения и интерпретации, а занимаются улучшением качества жизни клиента «здесь и сейчас».

В когнитивно-поведенческой терапии работа часто начинается с анализа автоматических мыслей. В качестве примера разберем ситуацию господина Мерсо, главного героя повести «Постороний» французского писателя-экзистенциалиста Альбера Камю.

Мерсо, тридцатилетний служащий в одном из колониальных городков Алжира, поговорил по телефону с приятелем на работе.

«Немного погодя патрон вызвал меня к себе, и я подумал, что получу нагоняй: поменьше говорите по телефону, побольше работайте. Оказалось совсем не то. Он заявил, что хочет поговорить со мной об одном деле. Пока еще нет ничего определенного, все в проекте. Он хотел только кое о чем спросить у меня. Он намеревается открыть в Париже контору, чтобы там, на месте, вести переговоры и заключать сделки с крупными компаниями. И он хотел узнать, не соглашусь ли я поехать туда. Это позволило бы мне жить в Париже, а часть года разъезжать».

Вызов начальника – это ситуация, в связи с которой у Мерсо возникли определенные чувства. Камю их не описывает, но можно предположить, что Мерсо почувствовал тревогу. Может быть, у него забилось сердце, перехватило дыхание. Возможно, он выкурил три сигареты подряд. Это эмоции, физиологические реакции и поведение.

Мысль, которая вполне могла вызвать тревогу и соответствующие реакции, следующая: «Получу нагоняй: поменьше говорите по телефону, побольше работайте».

Эта мысль содержит в себе две ошибки:

а) катастрофизация (негативное предсказание) – ожидание наиболее худшего результата.

б) чтение мыслей – уверенность в знании мыслей другого человека.

В данном случае автоматическая мысль и предполагаемая тревога скорректировались благодаря тому, что начальник вскоре объяснил причину вызова и Мерсо стал думать по-другому. Причем интересно, что причина вызова была прямо противоположной ожиданиям персонажа.

Если бы патрон внезапно перенес разговор на следующий день, то Мерсо мог бы все больше погрузиться в эту мысль и тревогу, напиться коньяка или даже не выйти на следующий день на работу. Но также Мерсо мог бы сам скорректировать свою мысль, не дожидаясь разговора с начальником, если бы владел методами когнитивно-поведенческой терапии и поразмышлял над следующими вопросами: