Психотерапия

Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.

Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, – клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для оценки эффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к норме. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшиеся лечебному воздействию.

При оценке эффективности психотерапии больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций.

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете – множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Контрольные вопросы

1. Оценка эффективности психотерапии осуществляется с учетом плоскостей терапевтической динамики:

1 социальной;

2 соматической;

3 психологической;

4 всех указанных выше.

2. Наименьшее значение в качестве надежной оценки эффективности и устойчивости личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах имеет:

1 степень восстановления полноценности социального функционирования больного;

2 осознание психологических механизмов невроза;

3 перестройка нарушенных отношений личности, послуживших причиной невротического расстройства;

4 симптоматическое улучшение.

Альтернативная психотерапия

Альтернативная психотерапия представляет собой одну из областей так называемой альтернативной медицины. Основным отличием последней является использование альтернативными целителями «концепций врачевания», существенно расходящихся с теми, которые приняты научной (академической, ортодоксальной) медициной.

Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру, хиропрактику, деятельность хилеров, экстрасенсов и др.

Альтернативной психотерапией, как и альтернативной медициной в целом, занимаются врачи, имеющие высшее медицинское образование (пользующиеся ее методами исключительно или частично), и лица, не имеющие медицинского образования, но получающие разрешение на свою деятельность в некоторых странах (США, Германия и др.).

За рубежом, особенно в развитых странах, альтернативная психотерапия, как правило, не носит широкого характера, так как не оплачивается страховыми компаниями, а если и оплачивается, то в пределах весьма ограниченного времени работы. Взаимоотношения между врачами и альтернативными целителями обычно антагонистические, деятельность последних в ряде стран объявлена вне закона. Количество обращений к альтернативным целителям различно и во многом зависит от уровня развития общества и системы здравоохранения в нем. Кризис, переживаемый в последнее десятилетие нашей страной, резкое снижение качества медицинского обслуживания на фоне повышения «магического настроя» общества привели к взрыву альтернативного целительства, достигшего невиданных ранее масштабов. Мотивы обращения к целителям различны. Чаще всего указываются два основных: отсутствие положительных результатов при лечении у врача и не-складывающиеся взаимоотношения между пациентом и врачом, неудовлетворенность этими отношениями.

Для более полного представления об альтернативной психотерапии существенное значение приобретают характеристики альтернативных целителей, сравнение деятельности врача научной медицины и альтернативного целителя, особенности пациента последнего.

Альтернативные целители: 1) не склонны подвергать свои методы исследованиям в научной медицине, не участвуют в работе профессиональных научных обществ, не публикуют свои работы в профильных журналах; 2) в случае отрицательных результатов дают стандартные объяснения (негативное отношение к методу пациентов или других лиц, присутствующих на приеме, особенности биополя целителя или пациента и т. д.); 3) о результатах лечения судят обычно сами целители или пациенты, отсутствует принятая в современной психотерапии оценка эффективности метода независимым экспертом; 4) не ведется история болезни, обычно нет записей встреч альтернативных целителей со своими пациентами, где бы отмечался характер их общения, динамика болезни, катамнез и т. д.; 5) альтернативный целитель чаще одиночка; как правило, у него нет учеников (обучение в последнее время носит чисто коммерческий характер); в тех случаях, когда ученики имеются, эффективность их деятельности не выше, чем у учителя, а увеличение числа практикующих учеников обычно снижает эффективность метода; 6) для деятельности альтернативных целителей (особенно в «доперестроечный» период) была характерна рекламная поддержка средствами массовой информации, партийно-административной и творческой «элитой»; 7) альтернативный целитель обычно недостаточно научно подготовлен в своей области, поэтому к нему часто применяют термин «шарлатан». На позиции альтернативного целительства, за редким исключением, не переходят высококвалифицированные специалисты научной медицины.

Существуют определенные различия в деятельности врача научной медицины и альтернативного целителя: 1) по данным голландских исследователей, затрата времени на одного больного у врача общей практики составила 7 мин (средняя продолжительность одного контакта), в то время как в альтернативной медицине – 20 мин; 2) альтернативный целитель больше ориентирован на пациента, больше внимания уделяет его тревогам, переживаниям, потребностям; 3) он чаще дает пациенту удовлетворительные объяснения характера его заболевания, прогноза и лечения; 4) между альтернативным целителем и пациентом чаще возникает общение на равных; 5) отмечается высокая степень принятия пациента альтернативным целителем, и пациент это чувствует; 6) альтернативный целитель формирует у пациента сильную веру в результаты лечения; 7) он с большим энтузиазмом относится к проведению своей терапии и доказательствам ее эффективности, принимая во внимание соображения самого пациента относительно лечения; 8) для пациента именно альтернативный целитель часто приближается к образу идеального врача.

Для понимания случаев эффективности альтернативного целительства представляют интерес характеристики пациентов, которые обращаются за помощью к целителям: 1) пациент воспринимает альтернативного целителя с энтузиазмом, верой в исполнение своих ожиданий, чему в большой степени способствует реклама; 2) прием сопровождается обычно высокой платой за лечение, поэтому пациент относится к нему серьезнее и уделяет ему больше внимания; 3) обращаются к альтернативному целителю обычно после того, как не получили положительных результатов от традиционного лечения; 4) поскольку само обращение к альтернативному целителю часто интерпретируется как девиантное поведение, это приводит к преувеличенной вере пациента в систему альтернативного лечения и самого альтернативного целителя. Это может носить достаточно выраженный агрессивный характер (высокая оплата, преувеличенная оценка возможностей, защитное поведение и т. д.).