Руководство по системной поведенченской психотерапии

13. Двенадцатая сессия

Психический механизм: «Ролевые отношения».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Идентификация – идентичность».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Доминанта на собеседнике».

14. Заключительное занятие

Содержание сессий может варьироваться в зависимости от ситуации и личностных особенностей пациентов. Например, при терапии лиц с истероидными чертами личности необходимо больше времени уделить поведению тела, перцепции, апперцептивному поведению (и, соответственно, поставить соответствующие занятия в начале курса). В случае же работы с пациентом, у которого отмечается шизоидный склад личности, после работы с поведением тела необходимо как можно быстрее переходить к речевому поведению (прогнозы, требования, объяснения). Освоение психотерапевтических практик всегда лучше начинать с упражнения на расслабление через напряжение, а комбинацию методов необходимо варьировать, подстраиваясь под пациента. Всегда лучше изучать на сессии ту технику, способную ответить на возникающие вопросы пациента или если возникла некая трудность, которая укоренена в соответствующем психическом механизме и может быть разрешена с помощью соответствующей психотерапевтической техники.

Б. Психотерапевтический курс в условиях стационарного лечения

Психотерапия в условиях стационара позволяет изолировать пациента от существующей психотравмирующей ситуации и возможных негативных социальных влияний. Пациент получает возможность в относительно «тепличных условиях» освоить все психотерапевтические техники и полностью подготовиться к столкновению с индивидуально-стрессовыми обстоятельствами⁹⁵³.

В условиях стационара психотерапевтическое лечение складывается из трех этапов.

На первом этапе, в процессе «вводного занятия», проводимого в индивидуальной форме, решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и оценить его поведение в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент.

Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения:

· он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта;

· он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение у него невротической симптоматики;

· он должен понимать, в чем состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта;

· совместно с психотерапевтом должны быть сформулированы цели лечения и намечены сроки их достижения.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих редукции дезадаптивных динамических стереотипов и выработке новых. Пациенты осваивают основные психические механизмы и психотерапевтические техники воздействия на них. Второй этап проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп являются их «открытость» (то есть пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт также обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию, после чего излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие.

Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника.

В заключение психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также диктует форму самоотчетов по данному занятию. Последовательность изложения психологических механизмов и психотерапевтических техник может быть такой же, как и при проведении индивидуального амбулаторного курса. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6–8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5–2 часа).

Указанные самоотчеты, четко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчетов нами реализуется «жетонный» принцип⁹⁵⁴.

Данный подход позволяет:

· во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приемам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой;

· во-вторых, подобный самоотчет (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делает ее более структурированной и осмысленной;

· в-третьих, данный самоотчет является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии;

· в-четвертых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчеты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент – психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент – ситуация – психотерапевт» с использованием техник «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 2 до 5 индивидуальных занятий.

5. Поддерживающая психотерапия

Поддерживающий психотерапевтический курс – это психотерапевтические занятия, проводимые после прохождения основного группового или индивидуального курса и организуемые в регулярном режиме либо по мере появления у пациента субъективной потребности. Периодичность занятий определяется психотерапевтом совместно с пациентом и обычно составляет 1 раз в 1–1,5 месяца. Кроме того, сеансы организуются во внеплановом порядке при желании пациента. Общее количество таких сеансов специальным образом неограничено.