Русская жизнь. Корпорации (февраль 2009)

–  Ты так и говорила - «педагогическая этика»?

–  Ну да.

–  А если ребенок из бедной семьи?

Марина мотает головой.

–  Бедным я иногда и оценки завышала, последнее и вор не берет. Это, кстати, тоже этика. Потому что она у нас знаешь какая?

Отодвигает чашку и строго, без улыбки, говорит:

–  Живая. Очень живая этика.

Екатерина Шерга Господа шаманы

Врачебное сообщество

I.

Есть редкие, но впечатляющие моменты, когда взрослый, заслуженный человек, возможно - начальник, отец семейства, получает возможность почувствовать себя ребенком. Причем ребенком несмышленым, неумелым, запутавшимся и растерянным. Чаще всего это происходит в кабинете врача.

–  Понимаешь, есть некоторые странные черты, присущие именно представителям российского врачебного сообщества. Одно из них - так называемый патернализм по отношению к пациенту.

Это мне говорит Анна, московский врач-кардиолог. Она же объясняет, что имеется в виду.

В мировой медицине уже давно восторжествовал так называемый «принцип информированного согласия». Любой взрослый пациент имеет право получить абсолютно всю информацию о своем здоровье. Она очень печальна? Тем более - надо подготовиться, привести в порядок свои дела. Если все не так безнадежно, врач обязан обсудить с пациентом перспективы лечения. Рассказать о выгодах и недостатках разных методов. Получить согласие на то, какой из них использовать. Если больной заботу о своем здоровье доверяет жене, бабушке или теще, врач обязан обсуждать это с ними.

Но как редко у нас это случается! Скрыть диагноз - привычная практика. (В особенности, если он связан с онкологическим заболеванием.) Почтительных и взволнованных родственников прогонят прочь. Да и мнением пациента не очень заинтересуются: его спасать надо, а не разговоры разговаривать.

Дело не в каких-то прописанных инструкциях, а в привычке, формировавшейся десятилетиями. И есть тому разные объяснения. Вот самое правдоподобное - как ни удивительно, российская медицина стала жертвой своего изначального демократизма. Идеологически она является наследницей медицины советской, рожденной сразу после революции и Гражданской войны. В ту пору врачи вынуждены были иметь дело не с приятными, интеллигентными господами, а с людьми грязными, вшивыми, беспризорными и, к тому же часто - малограмотными. Отсюда: массовость подхода, грубость в обращении, а так же отношения, выстроенные по принципу: «начальник-подчиненный». Или даже: «строгий отец - покорный ребенок».

Таким образом, среднестатистический отечественный врач заточен на то, чтобы, например, эффективно гасить эпидемию тифа в нищей деревне. Только сейчас другие болезни и пациенты. И эти пациенты, попадая к врачу, выслушивают: «Где вы делали анализы? Забирайте обратно, мне не интересно, что вам эти шарлатаны понаписали. Кладите одежду на кресло. Господи, я сказала - на кресло, а не на стул с ручками!» И, кажется, вот-вот врач велит: «А сейчас - прямо в вошебойку. Потом - получите паек - суп из воблы и кусок черного хлеба».

При этом он может быть весьма неплохим специалистом.

II.

Еще недавно у нас слова «врачи, учителя» произносили с такой горестной интонацией, с какой можно сказать: «бомжи, калеки». Сейчас престиж профессии несколько вырос. Но мир нашей медицины по-прежнему - мир контрастов. Примета времени: расслоение не на центр и провинцию, даже не на государственные и коммерческие клиники, а на учреждения, связанные или не связанные с высокими технологиями. В больших городах выросли специализированные медицинские центры, построенные с имперским размахом.

–  Однако буквально на той же улице у врача, который сидит на участке, из 20 необходимых лекарств может быть одно, - рассказывает Анна.
– Мало антибиотиков, а если есть, то к ним возбудители резистентны. И доктор не может сказать родственникам: «Нужны лекарства, но ваша забота - их покупать».

–  Где же это водятся такие доктора? В известных мне государственных клиниках требуют, чтобы пациенты приносили с собой все, включая чуть ли не койку.

–  Видишь ли, это Москва. Чем дальше от центральных учреждений, тем больше врачи боятся. Но и в столице, если бы потом этот список понесли не в аптеку, а в региональный фонд ФМС, и удалось бы доказать, что предпринималась попытка использовать материальные возможности родственников, у врачей были бы огромные неприятности.

–  Но ведь врач может убить пациента, оставив его без лекарств.

–  Совершенно верно. Поэтому для себя он старается понять, насколько ему жалко этого конкретного человека. Если жалко, а родственники кажутся адекватными, он все-таки указывает, что надо купить. Только делает это без свидетелей и не пишет своей рукой. Ведь, если больной умрет или ему станет значительно хуже, на врача могут подать в суд. Он ходит, как по минному полю.

–  Ну а когда ты встречаешься со своим сверстником из такой больницы, какие у вас темы для разговора?

–  Обычно он обращается ко мне как к эксперту: «Я знаю, что при такой-то сиптоматике полагается давать такие-то лекарства. Но у меня их нет, чем можно заменить?» Я объясняю. Он говорит: «Хорошо, но этого у меня тоже нет». И мы буквально на коленке, изобретаем какие-то варианты. Иногда это получается.

III.

Представьте себе какой-нибудь гигантский медицинский центр, институт или больницу. Прославленное название выбито золотыми буквами над входом. К двери ведут ступени из облупившегося мрамора. Между ступенями прорастает трава и даже кустики.

Каждый, кто попадает внутрь, обязан за восемь рублей купить синенькие бахилы. Дальше граждан ожидают лотки, на которые навален разный коммерческий товар: дамские романы вперемешку с религиозной литературой, шерстяные кальсоны, люрексовые вечерние платья. Само здание огромно, оно занимает целый квартал. Восемь лифтов. И непременно в одном из них кто-то застрял.

Где- нибудь на семнадцатом этаже сидит некий специалист. Он, выслушав пациента, объясняет ему: «Конечно, данная услуга у нас бесплатная. Но если вы хотите, чтобы вас не ставили в очередь, а при лечении использовали качественные западные лекарства, это будет стоить… (называется достаточно серьезная сумма). Таковы наши официальные расценки. Можете спуститься в бухгалтерию и оплатить».

После этого врач и больной пристально смотрят друг на друга, как-то мнутся… Наконец, наиболее решительный из собеседников намекает, что можно ведь и, минуя бухгалтерию, прямо из рук в руки… Так эти заговорщики и поступают. Сумма при том уменьшается раза в два.

Лично мне много раз приходилось сталкиваться с подобным подходом, и я стала называть его «дважды коммерческим». Один из моих знакомых говорил о таких врачах «типичнейший ИЧП». То есть «индивидуальный частный предприниматель», популярная в 80-е годы аббревиатура. Изумительна готовность, с которой все три стороны: государство, пациент и врач - занимаются обманом.