«Ржавчина». Что делать, чтобы сердце не болело
Шрифт:
2. Если прошло более 2-х суток ИЛИ БОЛЬНОЙ ТОЧНО НЕ ПОМНИТ, КОГДА НАЧАЛОСЬ («вроде как-то плохо себя чувствовал несколько дней, одышка, в горле першило, а сегодня утром пощупал пульс, а там такое!»), то перед попыткой вернуть ритм в норму необходимо разжижать кровь в течение 3 недель. Сначала начинают колоть «Гепарин» и одновременно дают специальные таблетки – «Варфарин», о них подробнее в главе «Лекарства». («Варфарин» начинает работать только через три дня, поэтому «прикрываются» «Гепарином», который действует немедленно). В течение этих 3-х недель урежают пульс лекарствами. Только после этого решают вопрос о возвращении нормального ритма.
3. Если ритм не восстанавливается или восстанавливается ненадолго, или его надо удерживать лекарствами, необходимо решать о выборе разжижающего кровь препарата, который теперь придется принимать постоянно. Дело в том, что в некоторых
Заметки на полях
Когда к нашему врачу приходит больной и приносит выписку из другой поликлиники, первое, что он слышит от врача: «Это кто же вас так лечил? Удивительно, что вы еще ходите!» У нас каждый врач лечит, как ему взбредет в голову, без оглядки на алгоритмы и протоколы. Между тем в мире, где за отступление от этих протоколов грозит уголовная (!!!) ответственность, работать и легче, и эффективнее. Когда ко мне в Нью-Йорке приходил пациент, прилетевший, например, из Лондона, и выкладывал на стол флакончики с лекарствами, я уже по их комбинации представлял диагноз и особенности течения болезни. Недавно приехал наш больной с мерцательной аритмией, лечившийся в Швейцарии. Рассказал про свои проблемы, показывает лекарства, а «Варфарина» там и нет, только аспирин. Пришел бы из нашей городской поликлиники – пожал бы плечами и исправил бы ошибку. А тут задумался: не могли так ошибиться, видимо, знают что-то, что я упустил. И вариантов у меня нет – на Эхо у больного расширено предсердие: все, «Варфарин», точка! Но тут швейцарцы… Повторил тогда Эхо в другом месте у другого врача: что вы думаете? Нормальные полости, первый доктор небрежно посмотрел! Правы швейцарцы!
Глава 6. Сердце и лекарства
Эту главу я хочу предварить таблицей, в которую сведены критерии начала медикаментозного лечения гипертонии и цели, которые должны быть достигнуты. Мы уже говорили в главе, посвященной артериальной гипертонии, что здесь все не так однозначно, но «Dura lex sed lex» – закон суров, но это закон! Общие рекомендации 2014 года, которыми врачи должны руководствоваться (с оглядкой на индивидуальные особенности), следующие.
1. Когда и кому надо начинать медикаментозное лечение гипертонии
С точки зрения механики, снизить давление в какой-либо замкнутой системе можно тремя способами: расширить диаметр трубы, уменьшить количество циркулирующей жидкости и снизить обороты нагнетающего жидкость мотора. У человека трубы – сосуды, жидкость – кровь, насос – сердце. Рассмотрим основные группы препаратов, распределив их по механизму действия.
Заметки на полях
Конец 80-х, Мозамбик, гражданская война и группа геологов, заброшенная в самое глухое место саванны, которого ни на какой карте нет. Я – врач этой группы, привал, палатки, часовые, а рядом под холмом убогие хижины аборигенов. Ночь, все устали, а из хижины непрерывный надсадный детский плач! На одной ноте, не прекращаясь ни на минуту! Посреди ночи слышу, как один из геологов вышел из палатки и вскоре плач прекратился! Утром я его спросил: «Куда ты ходил и что сделал?». Отвечает: «Да я пошел и дал ему таблетку!»
«Какую?»
«А я знаю? У тебя из сумки взял, темно же!»
Надеюсь, что он в темноте наткнулся на аспирин!
Но могло быть по-разному…
Лекарства – вещь непростая, поэтому внимательно прочитайте эту главу!
2. Препараты, снижающие АД
А. Сосудорасширяющие
К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения
мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только и не сколько на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» – «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» – «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.
«Коринфар» (действующее вещество «нифедипин») применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используется!). Действие этого препарата (так же доступного под названием «Далат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняют почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, сердцебиение и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения («Норваск» – «Амлодипин», «Фелодипин» – «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия как сердцебиение, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов – к ней принадлежит «Верапамил» – «Изоптин» – действует преимущественно на сердце и наоборот – замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращения сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов – иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок» и проч.) противопоказаны – они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров» (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке – негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…
Другая важнейшая группа вазодилататоров – препараты, блокирующие превращения мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками – ангиотензина – в его активную форму. Это знакомые всем «Энап» – «Эналаприл», «Капотен», «Ренитек», «Лизиноприл» – «Диратон», «Моноприл», «Престариум» и многие, многие другие. Группа так и называется: «блокаторы превращающего фермента».
Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии, между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только «диких обезьян», но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века!
Заметки на полях
Здесь хочу почтить память доктора Джона Салка. В 1955 году он открыл вакцину от полиомиелита и умышленно не стал ее патентовать, чтобы она как можно скорее распространилась по всему миру. На этом он потерял многие миллиарды долларов (любители до сих пор подсчитывают, сколько бы он получил), но спас и сейчас спасает своей вакциной миллионы детских жизней! Другого такого примера в фармакологии я не знаю.
Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете – нечувствительностью к инсулину, и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.