Семейная терапия

7. Контекст и показания к семейной терапии

Первооткрыватели семейной терапии работали в различных условиях и с разным количеством пациентов. Они не ставили целью изобретение семейной терапии. Они работали над другими проблемами – над анализом коммуникации, изучением этиологии шизофрении, лечением трудных детей. Семейная терапия появилась в качестве составной части решения этих проблем. Семейная терапия – это не один подход, а множество. Были изучены различные условия, группы клиентов и цели терапии, что дало возможность определить для каждого типа клиентов наиболее подходящий метод.

Понимание контекстов, в которых возникли различные системы семейной терапии, помогает увидеть то, почему они выбрали именно эти формы. Однако это не говорит о показаниях данной формы терапии для данного класса проблем. К сожалению, не доказано, что одна из систем эффективнее прочих, и остается неясным, какую из них лучше применять для решения определенной проблемы.

2.2. Школы семейной терапии

Несмотря на неизбежные упрощения любой классификации, ориентировочное выделение направлений может служить отправной точкой для создания интегративных диагностических и терапевтических моделей семейной терапии. В настоящем разделе мы рассмотрим различные направления и школы семейной терапии, фокусируясь в первую очередь на тех новаторских идеях и подходах, которые отличают каждую из них.

2.2.1. Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия

Исторически самым первым направлением семейной психотерапии считается психодинамическое, выросшее из анализа случая «маленького Ганса» (Фрейд, 1990). Отец Ганса, один из учеников З. Фрейда, советовался с ним по поводу сына, страдающего навязчивым страхом лошадей. В нескольких беседах и в письмах Фрейд давал отцу советы, как разговаривать с сыном. Эти опосредованные интерпретации привели к полному излечению Ганса.

Психодинамическое направление в семейной психотерапии оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире. Хотя психоанализ до настоящего времени остается самым распространенным теоретическим подходом в семейной психотерапии, среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того, следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это связано с тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного человека. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать так: семейные нарушения – это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубокие личностные интраперсональные конфликты. Психоанализ можно охарактеризовать как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения. Для всех теорий психоаналитической ориентации (психодинамический подход, теория объектных отношений, транзактный анализ) общими остаются следующие положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов взаимодействия лежат в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и порождающих конфликты. Тогда как в неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.

В настоящее время считается, что допустима любая комбинация – работа со всеми членами семьи, работа с членами семьи по отдельности, работа с супружеской парой и т. д. Широко используется техника «свободных ассоциаций», в которых проявляются паттерны семейных взаимодействий.

Задачей психоаналитической психотерапии является достижение инсайта – осознания того, как не решенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как отсюда возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов.

Цели психоаналитической семейной психотерапии – изменить участников психотерапии таким образом, чтобы они могли взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе актуальной реальности, а не на базе неосознаваемых образов прошлого, т. е. научились различать паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, обслуживающие потребности членов семьи в ситуации «здесь-и-теперь», от паттернов, возникших в глубоком детстве.

Психоаналитическая модель нормального развития, в том числе и развития семьи, содержит концепции, взятые из теории объектных отношений, теории привязанности, теорий личности – и все эти концепции вносят что-то новое в теорию влечений Фрейда. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: (а) удовлетворения инстинктов, (б) реалистичного контроля над примитивными влечениями и (в) координации между независимыми психическими структурами. Согласно теории объектных отношений, ключ к психологической согласованности – это достижение и сохранение психической целостности посредством установления хороших объектных отношений (Николс, Шварц, 2004).

Поскольку ученые-психоаналитики переключили свое внимание от инстинктов на объектные отношения, вместо инфантильной зависимости и неполноценного развития Эго ключевыми проблемами стали Эдипов комплекс и подавленные инстинкты. Продиктованное страхом стремление уйти от объектных отношений, которое начинается в раннем детстве, сегодня считают самой глубокой причиной психологических проблем.

Еще одной важной причиной проблем во взаимоотношениях является формирование у детей искаженных представлений за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладает другой. Это явление, получившее название перенос, описал Фрейд (Фрейд, 1905). Другие исследователи описывали аналогичные явления как «поиск „козла отпущения“ (Vogel amp; Bell, 1960); „оперирование ассоциациями“ (Wynne, 1965); „слияние“ (Boszormenyi-Nagi, 1967); „иррациональные ролевые задания“ (Framo, 1970); „делинеация“ (Shapiro, 1968); „симбиоз“ (Mahler, 1952) и „семейный проективный процесс“ (Bowen, 1965). Несмотря на различные термины, все они являются вариантами концепции Мелани Кляйн (1946) о проективной идентификации. Проективная идентификация – это процесс, с помощью которого субъект воспринимает объект так, будто он содержит в себе элементы личности субъекта, и пробуждает в ответ такие чувства и поведение, которые согласуются с этими проекциями.

С точки зрения объектных отношений неадекватные отделение и индивидуализация, а также интроекция патологических объектов являются решающими показателями потенциальной патологии взрослых. И преждевременное, и запоздалое отделение создает трудности, которые приводят к длительным проблемам.

Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье. Эта зависимая привязанность мешает человеку создать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность, характерную для многих симптоматичных семей (Minuchin, 1974).

Неспособность родителей признать, что их ребенок – это отдельное существо, иногда принимает крайние формы, что приводит к серьезной психопатологии. Часто тяжелые расстройства личности самих родителей мешают им признать потребность ребенка в независимости. Такие родители не могут вынести отделения или отклонения от установленных правил и слишком контролируют самостоятельные шаги ребенка. В результате ребенок не отделяет свои потребности от потребностей родителей и становится крайне уступчивым, «идеальным» ребенком.

Некоторые психоаналитические идеи продуктивно повлияли на концепцию психодинамики брака. В 1950-х гг. супружеские отношения описывали как результат бессознательной фантазии (Stein, 1956). Мы вступаем в брак с партнером, обладающим и рядом реальных особенностей, и теми, которые мы надеемся найти. Некоторые авторы называют это «взаимной проективной идентификацией» (Zinner, 1976; Dicks, 1967), другие – «невротической комплементарностью» (Ackerman, 1966), «супружеским сговором» (Dicks, 1967), «взаимной адаптацией» (Giovacchini, 1958, 1961) и «сознательными и бессознательными контрактами» (Sager, 1981).

Внешне брак кажется контрактом между двумя ответственными людьми. Однако, если посмотреть глубже, оказывается, что брак – это взаимодействие скрытых усвоенных объектов. Контракты в супружеских отношениях обычно описываются на языке теории поведения и теории коммуникаций; но трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981), также включает подсознательные факторы. Каждый контракт имеет три уровня осознания: (1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; (2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или непринятия, и (3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партнер должен осознавать условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если он не живет согласно этим принципам. Супруги, которые ведут себя подобным образом, не воспринимают друг друга реально; каждый хочет, чтобы другой соответствовал усвоенной модели, и наказывает его, когда эти нереальные ожидания не оправдываются (Dicks, 1963). Важно подчеркивать права и обязанности личности (Boszormenyi-Nagy, 1972), но нужно учитывать, что на подсознательном уровне супружеская пара может выступать в качестве отдельной личности, где каждый супруг играет роль половины своего «Я» и половины проективных идентификаций другого. Поэтому люди обычно вступают в брак с теми, чьи потребности комплементарны их собственным (Meissner, 1978).

Та же динамика прослеживается между родителями и детьми. Даже до момента рождения дети являются частью своих родителей, обитая в их фантазиях (Scharff, Scharff, 1987). Ребенок, которого ждут с таким нетерпением, может превратиться в более преданный объект любви, чем супруг, в того, кто может исправить ошибки супруга, или в того, кто сможет улучшить отношения с родителями супруга.

Циннер и Шапиро (1972) придумали термин делинеация (от англ. delineation – очертание, изображение, описание), описывающий родительские действия и утверждения, которые передают детям представления родителей. Патогенные делинеации основываются больше на защитных потребностях родителей, чем на реальном восприятии ими своих детей; более того, родители мотивированы поддерживать эти защитные делинеации вопреки тому, что делают их дети. Поэтому родители могут настойчиво считать своих детей плохими, беспомощными и больными – или блестящими, нормальными и бесстрашными – независимо от того, что происходит в действительности.