Смыслы психотерапии
Шрифт:
A.M. А тогда можно ли говорить об эффективности психотерапии, является ли психотерапия наукой?
В.К. Можно, конечно, украсить психотерапию бантиком научности, но бантик остается бантиком, а психотерапия – психотерапией.
A.M. To есть это хуже, чем педология?
В.К. На мой вкус, педология была странным образованием, тоталитарным в своей идее. Думаю, если бы ее тогда не разогнали, она бы сама тихо скончалась.
А если о психотерапии, то нет, это не наука. Ну, какая это наука? Это ремесло. Человек, артистически плетущий лапти – представитель науки лаптеплетения? Когда в России создавали Академию имиджелогии, ребята постарались обосновать имиджелогию как науку. Обосновать-то обосновали –
A.M. Многие направления, особенно на Западе, сильно хотят измерять эффективность того, что мы делаем. В принципе это возможно?
В.К. Зависит от того, кто, как и зачем измеряет. Принципы ЕВМ – Evidence Based Medicine [7] – хорошая штука, если не молиться ей до разбитого лба. Например, работаю в доме престарелых с пациентом, лапающим сестричек. Надо доказать, что мое вмешательство работает: на четвертой сессии он сказал, что, да, это он неправильно делает; еще через пару сессий – что постарается больше этого не делать; потом – что старается, но получается не всегда, а персонал регистрирует уменьшение нежелательного поведения хотя бы на 10–20 %. Или пациентка, не встающая с кровати, на третьей сессии садится, спустив ноги, на шестой встает на пол, а на девятой делает несколько шагов. И я понимаю, что ее страховая компания хочет знать, что недаром мне деньги платит. Но в общем это пародия на ЕВМ.
7
Доказательная – основанная на доказательствах медицина. – В.К.
Мы говорим, что в психотерапии пациент сам решает, когда закончить терапию. Когда вместо этого мне предлагают делать какие-то замеры, ребята, я не понимаю, чего вы от меня хотите, и вспоминаю Бориса Слуцкого: «Метрической системою владея, удобно шею или брюхо мерить. Душевным меркам невозможно верить – портновская идея». Если речь идет о поведенческой терапии, там еще можно что-то замерить. Если о другой, то давайте считаться с тем, как она устроена, что в ней можно замерить и как. Если я вижу, что пациент изменился, он говорит, что изменился, и время показывает, что изменения достаточно стойки – эффективна терапия или нет? Для поведенческого терапевта – нет, потому что я занимался каким-то шарлатанством вроде гештальттерапии или экзистенциальной, а блеск в глазах пациента в люксах не измерить. Но зачем его измерять?
A.M. Есть такие идеи.
В.К. Идеи всякие есть и их будет еще много, особенно – по мере включения психотерапии в системы страховой помощи.
A.M. Что ты можешь сказать о соотношении страховой медицины и психотерапии? В Америке это вовсю действует, у нас собираются вводить.
В.К. В Америке это действует, прежде всего, в организованных формах помощи – реабилитационные центры, nursing homes и т. д. Действует и у частнопрактикующих лицензированных психологов. В этом случае я должен представить сведения, доказывающие необходимость терапии – страховая компания решает, оплачивать ли работу и сколько сессий (обычно 10–12). В 10–12 сессий далеко не всегда уложишься. Только разогнались толком и стоп!? Сказать пациенту: «Оплаченное время вышло, теперь плати?» Куда он меня пошлет? И будет прав – ты терапевт, ты не справился, а мне за это платить?! К тому же это работа, которая меня кормит, и я буду пользоваться штурмовыми методами, чтобы уложиться в отведенные сроки и не посылать запрос на продолжение терапии. Потому что, если буду делать это часто, страховые компании будут смотреть на меня косо. Так что это выбор самого терапевта – работать со страховками или за живые деньги, или сочетать оба пути.
A.M. Тогда получается, что страховая медицина просто мешает?
В.К. Не сказал бы.
Напротив, она очень разумна. Страховое покрытие тем вероятнее и лучше, чем больше состояние пациента связано с нарушениями здоровья. Скажем, в стоматологии обычное протезирование, обеспечивающее возможность здорового питания, страховка покроет – свои два зуба, которыми можно укусить себя за глаз, ты получишь с посильной твоей доплатой, а то и без нее, но металлокерамику с сияющей 32-мя белоснежными зубами улыбкой изволь оплачивать сам. Психотерапия депрессии будет покрыта страховкой, а страх опростоволоситься на светском рауте – нет. Страховая компания будет оплачивать когнитивно-поведенческую терапию, а психоанализ или гештальттерапию – нет, хотя и не станет тебе мешать использовать любые из этих техник. Важна также сыгранность государственных и частных страховок.Д.Х. У меня вопрос про интересные книги, писателей, которые повлияли на жизнь, терапию. Что важно в этом мире, что стоит читать?
В.К. Мераб Мамардашвили с его тончайшей и, на мой взгляд, очень психологичной философией. Карлос Кастанеда с его эзотерической метафорикой жизни. «Антропология мифа» Александра Лобока. Александр Пятигорский. Они учат меня гораздо большему, чем все книги о психотерапии. Хотя насчет все я, конечно, перегибаю… Милтон Эриксон, Ирвин Ялом, Джеймс Бюджентал… блестящий скептик Томас Заз… Мой Учитель проф. С.С. Мнухин, напутствуя меня в психиатрию, советовал читать больше художественной, чем психиатрической литературы. Хорошая проза, поэзия, но имен называть не стану – во-первых, много, во-вторых, у каждого свои пристрастия, в-третьих, мне важнее тексты, а не имена.
«Красота спасет мир». Да не спасет она ничего! Но спасает – что от этого мира без нее бы осталось? И психотерапию спасает. С одной из моих групп мы нашли критерий терапевтического присутствия. Я как терапевт присутствую в терапии, а не в одной с пациентом комнате, ровно с того момента, когда он становится красив, когда я открываю его красоту.
A.M. Это эстетический критерий.
В.К. Пусть так. Это очень субъективная штука, но и очень точная. Если человек для меня не изменился, если мне в нем за его внешностью, одеждой и прочим он сам не открылся, если он не засветился, то терапии, скорее всего, пока нет. Наверно, это и о любви в терапии.
A.M. А стихи? Связаны ли они для тебя с психотерапией и как?
В.К. Для меня стихописание неотрывно от психотерапии. Оно для меня самого терапевтично. Стихи не просто дают возможность отыграть что-то, но часто раньше меня самого что-то понимают и, написавшись, мне об этом рассказывают. Они больше знают, чем серое вещество.
A.M. А что? Например…
В.К. Знаешь, я не помню стихи и свои – особенно.
A.M. Я заметил, что ты всегда читаешь с листа.
В.К. Когда Миша Кукулевич в Москве впервые спел меня, я отвесил челюсть: «Миша, чьи стихи?» Он сказал, что мои. Это было таким шоком, что я на весь зал ляпнул: «Твою мать!» Нет, свои стихи не помню. Поразившие чужие иногда помню, свои нет. Когда стихи уже написаны, вижу их отстраненным взглядом – как бы уже и не мои, а просто стихи. Тогда вижу, как они инструментованы, почему и зачем именно это, а не другое слово… Для меня это еще и полигон терапевтической речи. Кроме того, они прекрасно ложатся в психотерапию.
A.M. Поэтическая супервизия. А в чем еще твои ресурсы кроме поэзии?
В.К. Последние лет 6–7 это еще и фотография. Когда-то в очередной раз вышел из госпиталя, реабилитация требовала ходьбы и я стал ходить с камерой. Маршрут был один и тот же, но каждый раз камера находила что-то новое. Что-то в этом к терапии близкое – вглядывание во вроде бы мелочи, но в них как раз и суть.
А больше всего мне сейчас нравится просто жить. Можно не фотографировать, стихи не писать, группы не проводить, а просто жить. Жизнь без суеты – Леонид Латынин, поэзию которого очень люблю, говорит «праздная жизнь» – она сама ведь медитация и терапия. Но передохнешь – и снова за свое…