Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

9. Эмпирические исследования в психотерапии

Психоанализ уже давно утратил монополию на исцеление пациентов. В историческом плане психоанализ действительно был первой серьезной школой, обладающей не только убедительной теорией психических расстройств, но и пригодным для практического применения методом их лечения. Сегодня с психоанализом успешно конкурируют многочисленные научно обоснованные методы терапии, например поведенческая (бихевиориальная) терапия, которая официально признана как вид лечебной помощи. Академическая психология, накопившая большой опыт научных исследований, бросает вызов психоанализу, занимающемуся преимущественно практикой и сравнительно мало – исследованиями, призывая его доказать наконец научной общественности свою эффективность (Grawe et al., 1994). После краткой стадии полемического обмена мнениями сейчас ведется серьезная работа над эмпирическим доказательством эффективности долгосрочного психоаналитического лечения, для чего используются оценки, даваемые пациентами и терапевтами, а также привлекаются независимые интервьюеры (Leuzinger-Bohleber et al., 2001).

За последние годы сложилась широко разветвленная международная система эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе, в сферу интересов которой входят процессуальные аспекты, результаты, катамнезы и эффективность лечения. На первом этапе, начало которого можно отнести к периоду сразу после окончания Второй мировой войны, в исследовательской методике обнаруживалось еще много недостатков. Так, Фишер и Гринберг (Fisher & Greenberg, 1996) в своем подробном критическом обзоре эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе подчеркивали, что в этих ранних исследованиях, например в работах Меннингера, часто не приводится никаких указаний на то, что проводилось стандартизованное психоаналитическое лечение; к тому же эти авторы выражают недовольство отсутствием контрольных групп пациентов, не получавших никакого лечения или лечившихся другими методами. Кроме того, Фишер и Гринберг считали неправильным, когда в случае проведения сравнительных исследований распределение пациентов по группам, в которых практиковали разные методы, не было рандомизировано, а оценку степени эффективности проведенного лечения давал только сам терапевт. В соответствии с так называемым золотым стандартом клинических исследований, различные виды лечения пациентов и осуществляющие их психотерапевты должны выбираться в полном соответствии с принципом случайности, а не по собственному выбору исследователя в сочетании с рекомендацией психотерапевта. При таком выборе можно сравнивать либо проходивших лечение пациентов с нелечившимися пациентами, либо разные психотерапевтические методы между собой. Кроме того, лечение должно проводиться под контролем и с ведением соответствующей документации, чтобы было ясно, о каком лечении идет речь; для этого необходимо проведение тренинга для всей терапевтической группы, посвященного вопросам стандартизации, возможно опираясь на соответствующие «руководства по терапии». Хотя Фишер и Гринберг и привлекли своей критикой внимание к многочисленным методическим проблемам, но при попытке добиться большей дифференциации научно-исследовательской методики выявилось, что золотой стандарт исследований клинических результатов, так называемое рандомизированное контролируемое испытание (RCT – randomized controlled trial), неприемлемо для психоаналитических методов. По общему мнению, такие процедуры полезны для исследований в фармацевтике, но не для сложных и комплексных процессов, каким является психотерапевтическое лечение. Их применение не только лишило бы психоанализ его специфического характера, но и предъявило бы запретительно высокие требования к стоимости проведения длительного контроля. Кроме того, применять модель RCT в психотерапии запрещают и этические соображения. Было бы крайне трудно уговорить пациентов сотрудничать, если направление их к психоаналитикам осуществлялось бы вслепую, по принципу случайности (Sandell, 2001; Leichsenring, 2005). Справедливо указано на то, что в требованиях модели RCT выражается ориентация на идеал «единой науки», впервые сформулированный в немецком идеализме, а позднее в логическом эмпиризме:

«И тогда физический эксперимент, который проверяет количественные зависимости между точно определенными величинами в искусственно созданных системах, стал общей парадигмой для всех научных методов. С точки зрения теории науки, такая модель «единой науки» давно считается устаревшей, так как и естественные, и гуманитарные науки за последние сто лет настолько дифференцировались, что мы оказались в состоянии множественности наук, при котором эти различные дисциплины вынуждены приспосабливать свои методы, выводы, теории, показатели и критерии качества к особой специфике своего предмета исследования. Поэтому неотрефлексированный перенос модели исследований, применяемой в фармакологии (RCT), на область оценки эффективности психотерапии, совершенно не соответствует данному предмету исследования. К тому же следует отметить, что теперь даже в медицине начинают по-новому оценивать проведенные ранее натуралистические исследования и детальные описания отдельных клинических случаев, так как они – в противоположность контролируемым статистическим исследованиям групп испытуемых – оказываются плодотворными для понимания идиосинкразических пациентов и их реакций на терапевтические интервенции» (Leuzinger-Bohleber & Bruns, 2004, S. 14).

Научному изучению психоаналитической психотерапии более соответствуют эмпирические работы, посвященные рассмотрению процессов и отдельных клинических случаев в контексте специфического предмета психоанализа: бессознательных процессов и влияния на них терапевтических интервенций, тем более что даже исследования психотерапии, не ориентированные на психоанализ, все больше ставят под сомнение абсолютизацию методов RCT. Основные доводы многочисленных критиков RCT единодушно сводятся к следующему: в отличие от натуралистических исследований рандомизированные контролируемые испытания проверяют не реально применяемые в клинической работе и практике психотерапевтические методы, а лишь их особые модификации, специально созданные для использования в контролируемых лабораторных условиях (отбор пациентов и терапевтов, использование стандартизованных руководств, ограниченная длительность лечения). Поэтому для подтверждения эффективности психотерапевтических методов в условиях клинической практики и повседневной работы необходимы именно натуралистические исследования. Сформулированная Граве и его коллегами (Grawe et al., 1994) критика психоаналитических эмпирических исследований в этом пункте [51] слишком поверхностна, ведь только 7 % упомянутых ими исследованных случаев так называемой психодинамической терапии относится к лечению, длившемуся более двух лет. Это относится и к исследованию катамнезов, которые проверяли Граве и его коллеги; в них опять-таки только примерно 7 % учтенных исследованных случаев психодинамической терапии учитывали данные дополнительных (повторных) обследований за более чем двухлетний период.

51

Граве с соавт. (Grawe et al., 1994) упрекают психоаналитически ориентированные исследования психотерапии в том, что они чаще всего ссылаются на натуралистические научные работы, вместо того чтобы в большей степени опираться на RCT. – Прим. Т. Мюллера.

В последнее время психоанализ все больше дифференцирует свой исследовательский инструментарий. При этом в центре внимания оказывается, прежде всего, исследование процесса и результатов терапии и оценка эффективности лечения психоаналитическими методами. В самое последнее время наблюдается тенденция, наряду с исследованиями результатов терапии большой группы пациентов, дополнительно проводить подробные исследования терапевтического процесса на малом количестве случаев; для этого в каждом случае приходится чаще измерять показатели и применять большее количество исследовательских инструментов. Это оказалось тем более необходимым в связи со все возрастающим интересом к терапевтическому процессу в узком смысле и сдвигу внимания исследователей на вопросы о том, какие, как, когда и в результате чего происходят изменения в терапии?

Для ответа на эти вопросы необходимо провести исследование отдельных клинических случаев, и здесь перед нами опять-таки открывается весьма широкий спектр возможностей (Leuzinger-Bohleber, 1995). При этом основным направлением исследования по-прежнему остается систематическое изучение тех микроизменений психики, которые возникают в ходе аналитической терапии и которые предположительно вызывают клинические макропроцессы (K"achele, 1992). Серьезный методический потенциал для подобных исследований имеет качественное и количественное изучение конкретных клинических случаев. В настоящее время ведутся дискуссии вокруг того, какие клинические модели процессов и какие методы учета психических изменений будут здесь наиболее уместны, а также как можно их методически согласовать. Совсем недавно стали применяться следующие методы: содержательно-аналитические (Gottschalk, Gl"aser; так называемый метод центральной темы конфликта отношений – ZBKT [52] ; SASB [53] ); репертуарная решетка (repertory-grid) и техника объектных отношений (ORT, object-relation technique); психолингвистически ориентированные методы (Gutw inski-Jeggle, 1987), такие как формальный анализ текста (Overbeck et al., 1996); методы, появившиеся под влиянием нейробиологии, такие как диагностическая визуализация.

52

Zentrales Beziehungs-Konflikt-Thema (нем.).

53

Structural analysis of social behavior (англ.).

Сейчас существует огромное количество эмпирических исследований, выполненных на высоком методическом уровне (см. издание Немецкого общества экспериментальной и клинической фармакологии и токсикологии – DGPT, 2004). Еще один обзор литературы дан в книге Фонаги с соавт. (Fonagy et al., 2002); в ней представлено прекрасное описание исследований, разоблачаются предрассудки и высказывания о неэффективности и ненаучности психоаналитических методов. Необходимо назвать только важнейшие исследования, проведенные в последние годы: работы Лейцингер-Болебер (Leuzinger-Bohleber et al., 2001) и Зандела (Sandell et al., 1996, 2001). Оба эти исследования приходят к одинаковому результату, убедительно свидетельствующему о высокой терапевтической эффективности методов долгосрочной психоаналитической терапии, проведенной с большой группой больных, в том числе с тяжелобольными пациентами (что подтверждается и исследованиями катамнезов). Еще одно исследование, проведенное Ляйхзенрингом (Leichsenring, 2005), подтверждает эти выводы и показывает необходимость дальнейших работ. Автор не только обобщает результаты осуществленных ранее научных исследований, подтверждающих высокую эффективность краткосрочной и долгосрочной психоаналитической терапии, но и приводит убедительные аргументы в пользу применения натуралистических методов, а также свидетельствует об ограниченности работ с применением рандомизированных контролируемых испытаний (RCT). Интересно, что Ляйхзенринг показывает также, что психоаналитическая психотерапия – это малозатратная форма лечения, и приводит эмпирические доказательства этого.

Особые вопросы за прошедшие годы вызывало лечение некоторых целевых групп пациентов, например лечение психотических пациентов, с применением психоаналитически модифицированной терапии. Когда приводят распространенный аргумент, что модифицированная психоаналитическая психотерапия не справляется с биологическими или психическими дефектами шизофренных психозов, то обязательно ссылаются на отрицательные результаты исследований катамнезов, проведенных в частной клинике «Chestnut Lodge» (McGlashan, 1984; Mueser & Berenbaum, 1990). Правда, сравнительно недавняя проверка этих исследований привела к критике их как с методической, так и с содержательной стороны (Nayfack, 1994). Наряду с этими возражениями, есть и целый ряд положительных заключений: группа скандинавских исследователей во главе с Аланеном опубликовала в 1994 г. результаты мультицентрического научного исследования психоаналитически модифицированной психотерапии шизофренных психозов. Несмотря на методические проблемы, это исследование эмпирически доказывает терапевтическую эффективность психоаналитической терапии шизофреников. Эти результаты подтверждаются и исследованием катамнезов, проведенным Лейцингер-Болебер (2001, 2006), в котором примерно 8 % пациентов были психотиками. В другой работе, выполненной на высоком методическом уровне (Gottdiener & Haslam, 2002), были подвергнуты метаанализу 37 проведенных ранее исследований психотерапии; при этом сравнению подверглись результаты лечения 2642 пациентов. Авторы смогли подтвердить результаты вышеприведенных исследований терапевтической эффективности психодинамической терапии. Темами других исследований были вопросы половой специфичности терапии, эталонный час (specimen hour), совместимости терапевта и пациента (matching), проблемы, связанные с длительностью болезни и переходом ее в хроническую форму. Несколько лет назад общее доказательство эффективности психотерапии было получено с помощью использования методов визуализации (Solms, 2006). В этих исследованиях, которые занимаются вопросом эффективности, а также доказательством воздействия длительных терапевтических интервенций на функции и структуры мозга, были выявлены значительные изменения, основанные на «нейронной пластичности» мозга.

10. Реальность психоаналитической практики

10.1. Психоаналитическая психотерапия

В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит явное качественное отличие психотерапии от психоанализа. В случае же «психоаналитической психотерапии» речь идет о методе, в котором, как свидетельствует прилагательное «психоаналитическая», решающую роль играет психоаналитический подход (желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос). При этом «психоаналитическая психотерапия» отличается от «психоанализа» количественно: она длится не так долго и сеансы проводятся гораздо реже. Она довольствуется достижением не столь высокой цели. Она не требует полной ревизии личности, а ограничивается небольшим изменением. Вместо полного выявления всех бессознательных измерений она ставит цель вскрыть патогенные причины симптомов.

Благодаря постановке ясной цели – устранения причин болезни – психоаналитическая терапия признается методом лечения больных в рамках медицинского страхования. При соответствующих показаниях и после проверки экспертом больничные кассы могут полностью финансировать до 80, 160, в особых случаях – до 240 сеансов, а в порядке исключения – даже до 300 лечебных сеансов. Таким образом, существует принципиальное различие между классическим психоанализом, проводимым с целью всестороннего самопознания, и психоаналитической психотерапией, имеющей гораздо более ограниченную цель – лечение психического заболевания.

Мы считаем разумным и целесообразным, чтобы пациент и терапевт заранее договаривались о четко определенных целях, как предлагает Лестер Люборски (Luborsky, 1995), и чтобы они время от времени проверяли, достигнуты или нет поставленные цели. В этом отношении пациенту предоставляется относительно большие полномочия, так как он лучше знает, как он себя чувствует. В ходе лечения пациента его конфликтные, поддерживающие болезнь взаимоотношения с его важнейшими значимыми лицами все время находятся в центре внимания. Причем оказалось полезным уделять особое внимание двум сторонам центрального конфликта отношений: стороне желаний с ее потребностями и тем последствиям, к которым привела бы реализация этих желаний, причем в каждом случае следует отдельно выяснять и позитивные, и негативные последствия.