Справочник медицинской сестры

Насыщение крови кислородом в легких при хронической сердечной недостаточности уменьшено, а поглощение тканями кислорода увеличено. Поэтому в крови у таких больных мало соединенного с кислородом (окисленного) гемоглобина, имеющего алый цвет, и много восстановленного гемоглобина, имеющего красно-синий цвет. Переполненные такой кровью подкожные капилляры и мелкие вены придают коже синюшную окраску (цианоз), особенно в местах, где сосудистая сеть просвечивается (слизистые оболочки, ногти).

Одышка при сердечной недостаточности бывает различной формы и разной степени. Причинами ее являются: нарушение функции легких вследствие застоя крови в них, раздражение дыхательного центра углекислым газом, содержание которого в крови повышено, рефлекторное раздражение дыхательного центра.

Одышка ощущается больным как недостаток воздуха и затруднение дыхания, а проявляется учащенным дыханием вначале только при физическом напряжении, а затем и в покое соответственно стадии сердечной недостаточности.

При выраженной сердечной одышке полусидячее положение облегчает состояние больного, в то время как при горизонтальном положении работа дыхательной мускулатуры и сердца затруднена из-за увеличения количества циркулирующей крови.

Возникновение приступа сердечной астмы связано с быстро развивающимся застоем крови в легких вследствие острой слабости левого желудочка сердца. Приступ возникает ночью: больной задыхается, он вынужден сидеть, лицо его синюшно, кожа покрывается холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено до 39–40 в мин, иногда появляется кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

Одним из главных проявлений сердечной недостаточности являются отеки. Повышение давления в венах и капиллярах, замедление тока крови в них и повышение проницаемости капилляров служат причиной усиления тока жидкости из крови в ткани. Задержка почками натрия и воды, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков.

Сначала накопление отеков может происходить скрыто. Так, при осмотре задержку 6 л жидкости в организме можно не заметить. О накоплении отеков в этот период судят по увеличению веса, уменьшению диуреза (образование и выделение мочи), преобладанию ночного диуреза над дневным (никтурия), увеличению скорости всасывания внутрикожно введенного физиологического раствора в количестве 0,1 мл.

Позже отеки на ногах к вечеру появляются, а к утру исчезают. Затем ночного отдыха становится недостаточно, отеки накапливаются в подкожной жировой клетчатке голеней, бедер, ягодиц, живота, груди и легко перемещаются в нижележащую часть тела. Если больной сидит, – отекают ноги, если лежит на спиле, – отеки скапливаются в области крестца, ягодиц и нижней поверхности бедер. При преимущественном положении на одном боку соответственно перемещаются и отеки.

При сердечной недостаточности отеки обычно мягкие – от надавливания пальцем (особенно, если подкожная жировая клетчатка лежит на кости) остается ямка. Длительно существующие отеки несколько плотнее.

Кожа над отеком становится гладкой, блестящей и температура ее понижается. Кожная чувствительность снижается, и от неосторожного применения грелки может легко возникнуть ожог. Так же легко возникают пролежни. Питание отечной кожи недостаточно, сопротивляемость инфекции понижена, поэтому ожоги и пролежни плохо поддаются лечению и легко нагнаиваются. Вводить лекарства в отечную подкожную жировую клетчатку не следует, так как они плохо всасываются, а через прокол кожи инъекционной иглой будет сочиться отечная жидкость и может проникнуть инфекция.

Кроме подкожной жировой клетчатки, отек может развиваться во внутренних органах (печень, легкие, желудок и др.), нарушая их функцию. Отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), грудной (гидроторакс), в полости сердечной сорочки (гидроперикард).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Так как необходимым условием лечения больных с заболеваниями сердца является покой, постель такого больного должна быть как можно удобнее. Желательно, чтобы она имела приспособления, обеспечивающие возвышенное положение верхней половине туловища и возможность опускания ног. Если такой кровати нет, на сетку обычной кровати нужно поставить подголовник и сделать упор для ног.

Необходим тщательный уход за кожей и профилактика пролежней.

Состояние покоя не должно быть длительным. С первых же дней болезни следует часто менять положение больного в постели (если нет противопоказаний) не только для профилактики пролежней, но и для профилактики тромбоза (свертывание крови внутри сосуда, приводящее к его закупорке), часто образующегося в глубоких венах ног. Неподвижное положение и длительный застой в легких способствуют развитию пневмонии.

Благоприятный эффект при сердечной недостаточности дает ингаляционное введение кислорода. Следует также заботиться о том, чтобы воздух в палате был постоянно свежим, нормальной влажности и температуры.

Диета больного должна быть пониженной калорийности (2500–2800 кал), с ограничением белка (65–70 г), жидкости и солей (стол № 10) и повышенным содержанием витаминов А, С и группы В. Первые 3–7 дней больной получает пищу в протертом виде 7 раз, а затем 6 раз в сутки. Готовят ее без соли, по назначению врача больному выдают 3–5 г соли.

Пища должна включать продукты, содержащие много солей калия (картофель, капуста, курага, инжир, шиповник) и кальция, обладающих мочегонным эффектом.

При уходе за больным с сердечной недостаточностью в обязанности медицинской сестры входит наблюдение за диурезом и количеством потребляемой больным жидкости. Систематический суточный учет диуреза и потребляемой жидкости в сочетании с ежедневным взвешиванием (если состояние больного позволяет) дает возможность ориентироваться относительно накопления отеков или уменьшения их под влиянием лечения.

Следует иметь в виду, что в организме при сгорании 100 г жира образуется 100 мл воды, 100 г белка – 40 мл, 100 г углеводов – 60 мл воды. В среднем из пищи в организме в результате обмена образуется 1000 мл воды и около 1500 мл поступает в организм в виде жидкости. Теряет человек в среднем через кожу 500 мл, через легкие 400 мл, с калом 100 мл, с мочой 1500 мл. 3/4 диуреза приходится на дневные часы.

В среднем количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи. Если суточный диурез меньше 80 % количества выпитой за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков, если больше, – отеки уменьшаются.

Сестра или больной могут вести запись количества выпитой в течение суток жидкости, включая и жидкие блюда: суп, кисель, компот, кефир и т. д. Измеряют количество мочи, собранной за сутки в индивидуальный сосуд, или отдельно каждую порцию мочи и суммируют. Сведения о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи за сутки сестра ежедневно вносит в историю болезни.

Для выявления скрытых отеков по наличию никтурии проводят определение водного баланса. При обычном режиме больной получает в сутки строго 1 л жидкости. Собирают две порции мочи: дневную – с 8 часов утра до 8 часов вечера и ночную – с 8 часов вечера до 8 часов утра следующих суток. В норме количество дневной мочи больше, чем ночной, при наличии скрытых отеков отношения обратные.

Медицинская сестра, осуществляющая уход за больным с сердечной недостаточностью, должна уметь ставить пиявки на область печени, делать кровопускание, проводить лечение кислородом и т. д. Ввиду застойных нарушений функций желудочно-кишечного тракта необходимо следить за аппетитом больного, знать, сколько он съедает, чтобы информировать об этом врача. Также следует наблюдать за тем, чтобы больной не нарушал предписанной ему диеты в отношении ограничения соли и жидкости, проверять получаемые им передачи.