Справочник психотерапевта

Депрессия сопровождается такими вегетативными симптомами, как расстройства сна и аппетита, тахикардия, гипергидроз, артериальная гипертензия. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.

Хорошим примером может послужить следующая жизненная ситуация. Больная Х., 46 лет, росла и развивалась соответственно своему возрасту, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной. Первый муж погиб на фронте, тяжело переживала его смерть. Второй брак удачный, муж хорошо относился к ней и сыну от первого брака. Родила еще двух детей, но особую привязанность испытывала к старшему сыну. Во время купания он утонул в реке. Получив известие, ничего не могла сказать – «застыла на месте». После похорон стала тосклива, лежала в постели, отказывалась от еды, высказывала суицидальные мысли, уверяла, что она виновата в смерти сына: «не уберегла», «недосмотрела». По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос. Плохо спала, засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце. Все мысли сосредоточились на несчастье. Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери. О будущем думать не могла: «Все стало мрачным и сейчас, и в будущем». О младших детях не заботилась и не думала. Вспоминала мельчайшие подробности из жизни погибшего сына, его слова, выражения, привычки, поступки. Ходила медленно, часами сидела в одной позе с выражением скорби на лице. Аппетит понижен: «все как трава». Тахикардия до 96 ударов в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., гипергидроз, запоры.

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у личности без психопатических черт в преморбидном периоде. Развитию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоционального лишения» – внезапная смерть 20-летнего сына. Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях.

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его.

Пример. Больная А., 25 лет. Развитие правильное. Закончила обучение в школе с отличием, после чего поступила в социально-экономический университет. В процессе обучения отличалась от своих сокурсников непосредственностью реакций, эмоциональной живостью. Всегда выглядела моложе паспортного возраста. В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта между ними молодой человек повесился. В первый момент женщина не могла осознать, что случилось, бесцельно металась по комнате. Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня». Ходила с трудом, ноги были «как резиновые». Во время еды возникала рвота, «сжимало горло». Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития. Почти ничего не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу. Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неинтересным». Временами слышит его голос, оклики по имени, ощущает его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Периодически возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно думает о нем, часто плачет. Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного». Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житейское ей неинтересно».

Вся депрессивная симптоматика у данной больной сопровождается истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Пример. Больная В., 48 лет. Рано лишилась родителей, в связи с чем вынуждена была начать работать с 14 лет. В возрасте 47 лет внезапно получила известие о гибели своего мужа, после чего в течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала обращенную к ней речь. Кроме того, женщина рвалась убежать из дома, выпрыгнуть в окно. Периодически возбуждение сменялось приступами слабости. По прошествии некоторого времени она не помнила, что с ней было в первые часы. Во время похорон мужа женщина то кричала, то лежала неподвижно. После похорон отмечалось усиление тоски и тревоги. Больная была достаточно сильно возбуждена, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения во всем теле, боли в области сердца, постоянно изрекала суицидальные мысли, в связи с чем и была отправлена в психоневрологический стационар. Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламывает руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели мужа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «зачем есть, когда его нет». Злобно настроена в адрес виновников гибели мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Больные с тревожной реактивной депрессией представляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.

Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко.

Выделяют два варианта реактивной депрессии: открытую и диссимулятивную. В первом случае имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье. В случае диссимулятивной депрессии отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мысли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.

Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями заболевших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.

Истерические варианты реактивных депрессий обычно наблюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями. Тревожные депрессии в большинстве случаев возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе. Диссимулируемый вариант психогенной депрессии наблюдается у сенситивных подростков. Включение ипохондрических расстройств в структуру депрессии обычно отмечается у истероидных и лабильных подростков.

Атипичность депрессий у подростков дала основание выделить некоторые эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.

Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20 % случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подросток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное настроение. Этот вариант также называют психопатоподобным.

Ипохондрический эквивалент характеризуется постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяжелым заболеванием». Данный эквивалент депрессивного синдрома чаще наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.

Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Данный вариант депрессивного эквивалента наблюдается у подростков среднего и старшего возраста.

Депрессивный невроз (невротическая депрессия) – психо-генно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений – этап соматических жалоб. Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, а также бескомпромиссность. Данным лицам свойственна аффективная яркость переживаний со стремлением сдерживать внешние проявления эмоций. Психотравмирующие обстоятельства продолжительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности пациентов.

Выделяют два варианта обстоятельств, приводящих к невротической депрессии:

1) «неудачна вся жизнь больного»; при этом во всех областях деятельности больного формируются неблагоприятные взаимоотношения;

2) больной вынужден проживать в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено продолжительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые необходимо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни.

Психотравмирующие ситуации существуют длительное время, отрицательные эмоции, вызванные ими, подавляются пациентом. Тем не менее, отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям. В таком случае у больного возникают вегетативно-соматические расстройства, что и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания величин артериального давления, сердцебиения и головокружения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Обычно с жалобами на эти нарушения больные и обращаются к терапевтам, где получают симптоматическое лечение. После данного этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные исключительно редко связывают с травмирующим обстоятельством. Врачи склонны объяснять происходящее соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.