Справочник семейного доктора

Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты, тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).

Лихорадочный период может продолжаться от трех недель до шести месяцев. Лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, сопровождается ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки поражения центральной нервной системы.

В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, бактериурия).

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.

Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом исследованиях.

Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Лечение

Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы, гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.

Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4 разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков – крепкий чай, кофе, кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона (овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и рыба жирных сортов. Прием пищи – не менее пяти раз в день. Блюда подаются в теплом виде.

В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде чая, кипяченой воды (1,5–2 л в день). Дети младшего возраста переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом течении – на 30–40 %. Дробное кормление производится сцеженным грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем пищи постепенно восстанавливается к 5—7-му дню.

Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение 4–6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми промежутками.

В назначении режима руководствуются состоянием больного: лица с удовлетворительным состоянием могут находиться на общем режиме, при среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется назначение постельного режима.

При уходе за больными сальмонеллезом, как и при других кишечных инфекциях, большое значение приобретает обязательное выполнение правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед каждым приемом пищи и после посещения туалета. У больного должна быть индивидуальная посуда и средства личной гигиены. Комната, в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, температура в ней должна быть не ниже 19–20 °C. Белье меняется по мере необходимости. Текущая дезинфекция проводится следующим образом: жидкие испражнения больного засыпают хлорной известью (200 г на 1 л выделений на 1 ч). Горшки и подкладные судна после освобождения от содержимого погружаются в 1 %-ный раствор хлорной извести или 1 %-ный раствор хлорамина на 30 мин.

Белье с фекальными загрязнениями замачивается в 1 %-ном растворе хлорамина из расчета 4 л раствора на 1 кг белья в течение 2 ч с последующей стиркой. Столовая посуда после освобождения от остатков пищи обрабатывается кипячением в 2 %-ном содовом растворе в течение 15 мин или замачивается в течение 1 ч в 1 %-ном растворе хлорамина. Уборку помещения, где находится больной, и туалета проводят 2 раза в день с использованием 0,5 %-ного раствора хлорамина. Ручки дверей также протирают тряпкой, смоченной 0,5 %-ным раствором хлорамина. В летнее время обязательны борьба с мухами, засетчивание окон.

Патогенетическая терапия при тяжелых формах сальмонеллеза направлена на снятие или уменьшение явлений интоксикации, восстановление белкового, водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС), ликвидацию циркуляторных расстройств, поддержание функции сердечно-сосудистой системы и почек.

В первые часы заболевания показано обильное промывание желудка кипяченой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната до появления чистых промывных вод. При нарастающей интоксикации рекомендуется также очистительная клизма.

В зависимости от степени выраженности обезвоживания назначают регидратационную терапию, направленную на восстановление жидкости и соли.

Больным с I степенью обезвоживания назначают глюкозосолевые растворы перорально. Количество вводимой жидкости должно соответствовать выведенной, то есть суммарному объему рвотных масс, испражнений, мочи.

Для оральной регидратации используют глюкозо-электролитные растворы, например, раствор следующего состава: хлорида натрия – 3,5 г, гидрокарбоната натрия – 2,5 г, хлорида калия – 1,5 г и глюкозы (сахарозы) – 20 г на 1 л воды. Для оральной регидратации применяют также стандартные препараты: регидрон (в упаковке навеска на 1 л воды), его назначают каждые 5 мин по 1 ч. л.; глюкосолон; назначают также минеральные воды.

Метод оральной регидратации используется в домашних условиях. Он бывает достаточным для компенсации обезвоживания I степени. При более выраженном обезвоживании (II–IV степени), угрожающем состоянию больного, проводят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов. При обезвоживании IV степени рекомендуется растворы «Трисоль», «Квартасоль» вводить струйно со скоростью 100–120 мл/мин (до 5–7 л за 1–1,5 ч), а при обезвоживании II–III степени – капельно со скоростью 5—10 мл/мин. Объем вводимой жидкости определяется ежедневно. В зависимости от степени эксикоза и возраста детей объем составляет от 140 до 220 мл/кг массы в сутки. Детям до 1 года вводят 180–220 мл/кг массы, из них 50–70 % – внутривенно капельно в течение 5–6 дней.

Взрослым внутривенно капельно вводят от 300 до 1000 мл на одно вливание (40–60 капель в минуту). Детям грудного возраста вводят не более 14–16 капель в минуту. Предпочтение отдается коллоидным растворам (плазма 5—10 %-ная, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, перистан и др.) и сложным полиионным кристаллоидным растворам («Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» и др.). Гемодез вводят внутривенно капельно (40–60 капель в минуту) в количестве 300–400 мл на одно вливание. Детям его назначают в дозе 10–15 мл/кг массы. Он связывает токсины и выводит их через почки, уменьшая признаки интоксикации. Полиглюкин восстанавливает объем циркулирующей крови (ОЦК). Выраженной способностью нормализовать нарушенную микроциркуляцию обладают реополиглюкон и неокомпенсан.

Восстановление водно-солевого баланса осуществляется введением полиионных растворов «Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль». Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов и их последовательность зависит от вида обезвоживания и возраста больного. При изотонической дегидратации лечение начинают с введения коллоидных растворов, чередуя их с кристаллоидными в соотношении 1:1, при вододефицитной форме эксикоза в первую очередь применяют кристаллоидные растворы.

Детям младшего возраста рекомендуют начинать с введения 10 %-ного раствора глюкозы, чередуя с введением кристаллоидных растворов в соотношении 2:1. Лечение соледефицитных эксикозов начинают с введения коллоидных растворов (плазма, реополиглюкин, альбумин), соотношение растворов глюкозы и солевых должно составлять 1:2. При тяжелых токсических состояниях, нейротоксикозе показана гормонотерапия. Взрослым одномоментно струйно вводят 60–90 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона. Детям преднизолон применяют в дозе 1–2,5 мг/кг, гидрокортизон – 5–6 мг/кг в сутки. Курс лечения продолжают до полной нормализации артериального давления и диуреза (5–7 дней).