Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики

Острые нарушения мозгового кровообращения: сущность и разнообразие

ИНСУЛЬТ – это клинический синдром внезапного повреждения головного мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Это всегда осложнение или исход разных заболеваний и патологических процессов, которые разрывают здоровье в самом тонком месте, которым всё чаще становится головной мозг.

Множество причин может привести к острому нарушению мозгового кровообращения. Изучение различных путей возникновения и развития синдрома сосудистого повреждения мозга привело к формированию концепции гетерогенности инсульта (Н.В.Верещагин с сотрудниками). Тщательное изучение всех путей возникновения сосудистой катастрофы привело к открытиям, многие из которых имеют важное практическое значение. Ведь ещё 20 лет назад все инсульты разделяли на две группы: кровоизлияния в мозг и ишемический инсульт.

Ишемический инсульт связывали с образованием внутри артерии сгустка крови (тромба), а геморрагический – с разрывом артерии и кровоизлиянием в ткани мозга. Когда при исследовании мозга больного, умершего от ишемического инсульта, тромба не находили, то такие инсульты называли просто – нетромботическими.

Кровоизлияния в мозг, как правило, связаны с артериальной гипертонией и такими изменениями сосудистой стенки, которые легко приводят к ее разрыву. Кровоизлияние в мозг, как правило, протекает тяжело, с потерей сознания, параличами и другими проявлениями грубых повреждений мозга.

Компьютерная томография обнаруживает участок излившейся крови (гематому).

Считается, что наиболее частой причиной разрыва является аневризма – мешотчатое расширение сосуда с ослаблением прочности сосудистой стенки.

Аневризма может быть врожденной особенностью развития сосудистой системы, но может возникнуть в результате травмы или болезни (воспалительный процесс, например). Но, чаще всего, расширение сосуда на небольшом участке бывает связано с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки.

Атеросклеротическая бляшка истончает оболочки артерии, способствует образованию тромбов и разрывов. При определенных условиях (физические нагрузки, высокое артериальное давление) эти изменения могут привести к разрыву и кровоизлиянию.

Ишемические инсульты при ближайшем рассмотрении составляют неоднородную группу сосудистых повреждений мозга, которая не всегда связана с закупоркой сосуда тромбом. В некоторых случаях причина недостаточного питания мозга лежит за пределами головы и связана с нарушениями в работе всей системы кровообращения. Например, при аритмии существенно изменяется объем крови, поступающей по сонным артериям к мозгу. Если сосудистая система мозга имеет значительные возрастные изменения (атеросклероз), то она не может достаточно быстро приспособиться к изменяющимся условиям. К нарушению питания головного мозга (ишемии) может привести сердечная недостаточность – состояние снижения насосной функции сердца, которое может быть связано с перенесенным ранее повреждением (инфаркт миокарда, воспалительные заболевания) или пороками сердца. Поскольку подобные варианты ишемии мозга обусловлены общими нарушениями циркуляции крови, их стали называть гемодинамическими ишемическими инсультами.

Существует и другая область патологических изменений, не связанных с местным повреждением сосудов мозга. Эти изменения касаются крови. Плотная, вязкая, насыщенная жирами, глюкозой, склонная кбыстрому свёртыванию, кровь способствует нарушению циркуляции в самых мелких сосудах (капиллярах), что при определенных условиях может привести к повреждению тканей мозга – гемореологический ишемический инсульт (повреждение, связанное с изменением физических свойств крови).

Кровь играет важнейшую роль в механизмах сосудистых повреждений мозга. Можно смело утверждать, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения связана с изменениями крови. Образование внутрисосудистых тромбов играет в этих механизмах главную роль. Тромбы могут возникать внутри крупных мозговых артерий, чаще на поверхности атеросклеротической бляшки – атеротроботический ишемический инсульт. Но во многих случаях тромбы образуются за пределами мозга, например в полостях сердца, и попадают в сосуды мозга вместе с движением крови – кардиогенная эмболия (кардиоэмболический ишемический инсульт).

Как показали исследования последних лет, эмболия (попадание в мелкие артерии различных субстратов из других отделов сердечно-сосудистой системы) является одним из наиболее распространенных механизмов острого нарушения мозгового кровообращения. При этом субстратом эмболии может быть не только тромб, но и фрагмент разрушающейся атеросклеротической бляшки.

Патогенетическая классификация ишемических инсультов в настоящее время является более или менее полной.

Результаты многочисленных исследований демонстрируют разные данные о частоте кардиоэмболического инсульта, которые во многом зависят от применяемой для этой цели диагностической техники. В последние годы для контроля передвижения крови в сосудах мозга широко используют ультразвуковые аппараты, принцип действия которых основан на эффекте Допплера.

Используя метод длительного наблюдения за внутримозговой гемодинамикой, было установлено, что в сосуды мозга достаточно часто попадают различные мелкие плотные образования, чаще мелкие тромбы. Основным источником эмболов является сердце, хотя в некоторых случаях тромбы, попадающие в мозг, образуются в крупных артериях (аорта, сонные артерии). Но большая часть ишемических инсультов (не менее 35 %) связана с образованием тромбов внутри крупных артерий, питающих головной мозг (атеротромботический инсульт).

Можно условно выделить уровни сердечно-сосудистой системы, патологические изменений которых с большей вероятностью приводят к повреждению мозга. Чаще к инсульту имеют непосредственное отношение сонные артерии и сердце.

По мере внедрения в клиническую практику новых методов исследования изменялись и соотношения патогенетических вариантов ишемических инсультов. Так, доля кардиоэмболических инсультов, по данным разных исследований, неуклонно увеличивается. Понятие о гемодинамическом инсульте – нарушения мозгового кровообращения, возникшего в результате недостаточного поступления крови в ткани мозга – стало общепринятым совсем недавно. Доказательная база для выделения таких форм нарушения мозгового кровообращения появилась вместе с новыми функциональными исследованиями. Сущность гемореологического инсульта стала доступной для широкого круга специалистов только с внедрением в практику современных лабораторных исследований свертывающих и реологических свойств крови.

На первый взгляд может показаться, что детализация механизмов возникновения и развития острых нарушений мозгового кровообращения имеет лишь научное значение. Однако практика убедительно демонстрирует, что только глубокое исследование процессов, связанных с повреждением мозга, открывает новые перспективы в области предупреждения сосудистых катастроф.

Благодаря системному изучению механизмов развития ишемии головного мозга стало совершенно очевидно, что проблема инсульта является междисциплинарном, затрагивающем область неврологии и кардиологии и многие другие медицинские направления.

Понимание всех аспектов проблемы может быть достигнуто только в научном треугольнике, изучающем сердце, сосуды и кровь. Проблема инсульта – это междисциплинарная проблема, которая может получать наиболее эффективные решения в таких интегративных сферах взаимодействия как кардионеврология.

Итак, инсульт – это всегда результат системных и локальных нарушений гемодинамики, которые приводят к повреждению мозга. Чаще всего участок повреждения непосредственно связан с соответствующим бассейном кровоснабжения. Ишемический инсульт по аналогии с инфарктом миокарда часто называют инфарктом мозга. Само слово «инфаркт» (мозга, сердца, почки, легкого) означает гибель ткани вследствие недостатка кровообращения. Очевидно, что повреждение, закупорка или неполное функционирование крупных артерий приводит к формированию больших участков повреждения. Например, для тромбоза сонной артерии характерно формирование обширного участка разрушения с неровными контурами, который при компьютерной томографии (КТ) выглядит как область пониженной плотности (инфаркт).

Нарушения в работе сердца (аритмия, сердечная недостаточность), которые создают условия для гемодинамического инсульта, нередко приводят к образованию мелких, но множественных очагов повреждения. Часто такие очаги появляются после гипертонического криза. Каждый подобный участок повреждения похож на маленькое озеро, поэтому такие инсульты иногда называют лакунарными (лакуна ~ озеро). В результате повторных ишемических атак повреждения возникают в левом и правом полушарии мозга, в его глубоких и поверхностных отделах. Масса тканей головного мозга уменьшается, а пространства, заполненные ликвором, увеличиваются. Подобная трансформация содержимого черепной коробки характерна для длительного течения гипертонической болезни. Тяжелые заболевания сердца, протекающие с признаками недостаточности кровообращения, создают условия для множественных повреждений мозга. Комплекс клинических и КТ-признаков мультифокального повреждения головного мозга, сформировавшийся в результате сердечно-сосудистых расстройств, принято называть дисциркуляторной энцефалопатией (органические изменения мозга, связанные с нарушением циркуляции крови). За рубежом подобные изменения обычно определяют как хроническая ишемия мозга.