Травматология и ортопедия: конспект лекций

Повреждение магистральных кровеносных сосудов чаще возникает при открытых травмах, но может происходить и при тяжелых ушибах, переломах.

Симптомы. При закрытом повреждении отмечаются внутритканевое кровоизлияние, иногда пульсирующая гематома, острое нарушение кровообращения (бледность кожи, похолодание и гипостезия конечности, боль, отсутствие пульса).

Повреждение сосуда при ранении сопровождается наружным кровотечением. Однако кровотечение может вскоре остановиться вследствие спазма сосуда, подворачивания интимы внутрь и образования тромба.

Неотложная помощь в зависимости от вида кровотечения (венозное или артериальное) направлена на выполнение временной и окончательной его остановки.

К временным способам остановки кровотечения относятся: прижатие артерии пальцем (кулаком), максимальное сгибание поврежденной конечности в суставе, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, если кровотечение возникает из вен, наружных капилляров или из небольших артериальных сосудов.

При сильном артериальном кровотечении используют наложение кровоостанавливающего жгута (пелота), наложение кровоостанавливающего зажима в ране и лигирование сосуда.

Окончательная остановка кровотечения достигается перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Как наиболее простой и доступный чаще всего накладывается ручной сосудистый шов, который выполняется атравматическими иглами с использованием специального шовного материала. Рана не зашивается. Больной срочно отправляется в сосудистый центр, где ему накладывается сосудистый шунт и производится транспортная иммобилизация. Вводятся антибиотики и антикоагулянты.

Повреждение периферических нервов чаще является сопутствующим повреждением при переломах длинных трубчатых костей или при ранении мягких тканей.

Симптомы. Полное или частичное нарушение периферических нервов сопровождается нарушением проводимости двигательного, чувствительного и вегетативного импульсов.

При повреждении лучевого нерва (на уровне средней трети плеча) характерны двигательные расстройства: паралич мышц, разгибающих кисть и большой палец, нарушение супинации, ослабление сгибания в локтевом суставе. Отмечается нарушение кожной чувствительности на радиальной половине тыла кисти и основных фаланг первых 2–5 пальцев. Развивается атрофия мышц межпальцевого промежутка.

При повреждении локтевого нерва III, IV, V пальцы кисти принимают «когтевидное» положение. Нарушается сгибание основных и ногтевых фаланг IV и V пальцев.

Разведение и приведение пальцев вследствие паралича межкостных мышц невозможно. Хватательная функция кисти нарушена. В связи с параличом приводящих мышц большого пальца приведение его затруднено.

Изменена кожная чувствительность в ульнарной половине кисти.

При повреждении срединного нерва нарушается способность пронировать предплечье, противопоставлять и сгибать большой палец.

Наступает атрофия мышц тенора, вследствие чего кисть принимает вид обезьяньей лапы. Нарушается кожная чувствительность в зоне первых 21/2 пальцев с ладонной поверхности и в зоне ногтевых фаланг 31/2 пальцев.

При повреждении седалищного нерва парализуются мышцы стопы и частично голени.

Нарушается сгибание голени. Кожная чувствительность изменена по наружной поверхности голени и стопы. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен.

При повреждении бедренного нерва возникает паралич четырехглавой мышцы бедра, что приводит к нарушению разгибания голени. Кожная чувствительность изменена по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При повреждении малоберцового нерва парализуются мышцы, осуществляющие тыльное сгибание и отведение стопы. Стопа отвисает. Кожная чувствительность нарушается по наружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

При повреждении большеберцового нерва нарушается функция мышц, сгибающих стопу и пальцы. Мышцы задней группы голени атрофируются. Образуется пяточная стопа. Пальцы находятся в когтеобразном положении.

Рефлекс с ахиллова сухожилия не возникает. Кожная чувствительность нарушена на подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от характера повреждения нерва. При сдавлении, травмировании и частичном разрыве нерва применяется консервативное лечение: покой первые дни, затем массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, прозерин, витамины группы В. Необходима профилактика ортопедических деформаций. При полном перерыве нерва прибегают к операции.

Выбор метода лечения зависит от степени поражения и от времени, прошедшего после травмы. Так, при ножевом ранении, сопровождаемом пересечением нерва, показаны ревизия раны и шов нерва.

При загрязненных и нагноившихся ранах нерв не сшивается, а операция проводится после заживления раны и ликвидации воспалительного процесса. В случаях, когда перелом сопровождается полным перерывом нерва, показаны металлоостеосинтез и шов нерва.

Техника сшивания нерва. Выделяют и освежают острым лезвием концы поврежденного нерва, затем их сближают и сшивают за периневрий 4–6 узловатыми тонкими капроновыми швами, оставив между концами диастаз в 1 мм. По окончании операции накладывается иммобилизация на 3 недели.

Ранения мягких тканей

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию банальной или анаэробной инфекции.

Классификация ранений мягких тканей

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи. Образуются ровные гладкие края раны, зияние которой определяется эластичностью тканей и направлением линии разреза. Одновременно могут повреждаться сосуды, нервы, мышцы и сухожилия.

Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом. Края раны оказываются разошедшимися и зазубренными.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов. Вследствие небольшого поперечника ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.