Урология: конспект лекций

Лечение. Инородное тело мочевого пузыря подлежит удалению эндовезикальным или оперативным путем. Эндовезикальное удаление инородных тел следует считать методом выбора; во всех случаях наличия в мочевом пузыре инородных тел остроконечной или неправильной формы, стеклянных или небольших размеров извлечение их эндоскопическим путем противопоказано, производят высокое сечение мочевого пузыря.

Прогноз благоприятный.

2. Инородные тела мочеиспускательного канала

Инородные тела мочеиспускательного канала встречаются почти исключительно у мужчин.

Этиология. Инородные тела чаще попадают в мочеиспускательный канал через его наружное отверстие, реже из мочевого пузыря (иголки, булавки, металлические осколки, камешки, горошинки, костные секвестры, термометры, извлечь которые больной самостоятельно не может). Реже инородные тела могут быть оставлены после манипуляций, проводимых с лечебной целью (катетеры, эластичные бужи, проводники).

Клиника. Инородные тела в момент их попадания в уретру вызывают боль; болевой симптом отсутствует при небольшой величине и гладкой поверхности инородного тела. Длительное нахождение в мочеиспускательном канале приводит к уретриту; боли становятся постоянными, колющими, появляются в момент мочеиспускания и эрекции. Через несколько дней наступает затрудненное мочеиспускание, обусловленное отеком слизистой оболочки (моча выделяется тонкой струей, иногда по каплям, вплоть до полной задержки мочеиспускания). Изредка наблюдается обильная уретроррагия, чаще выявляется незначительное выделение крови из мочеиспускательного канала. В дальнейшем в результате присоединения воспалительного процесса появляются обильные кровянисто-гнойные выделения из уретры. При длительном нахождении инородного тела отек слизистой оболочки распространяется по всему мочеиспускательному каналу и может привести к флегмоне, мочевой инфильтрации, абсцессу, мочевому свищу.

Диагностика. Распознавание инородного тела мочеиспускательного канала не представляет затруднений. Оно легко определяется в висячей части уретры или на промежности при наружном прощупывании, а в перепончатой части – при исследовании через прямую кишку. Большую помощь в распознавании могут оказать обзорная рентгенография и уретрография.

Лечение. Удаление инородного тела из мочеиспускательного канала. Маленькие, круглые, мягкие инородные тела часто самопроизвольно выделяются из уретры со струей мочи. Для этого нужно помочиться после длительного воздержания от мочеиспускания, сильно натужиться, а во время акта мочеиспускания вначале зажать пальцами наружный отдел уретры, затем внезапно разжать его. При этом иногда инородное тело выделяется из уретры со струей мочи. Если инородное тело плотно охватывается стенками уретры и не выводится со струей мочи, врач пытается удалить его через наружное отверстие уретры, используя различные уретральные щипцы или другие инструменты. При безуспешности таких попыток приходится удалять инородное тело путем наружного сечения уретры над фиксированным между пальцами инородным телом. При отсутствии значительного воспалительного процесса рану ушивают наглухо, больной мочится самостоятельно 3—4 раза в день. При значительном гнойно-воспалительном процессе в мочеиспускательном канале производится эпицистостомия.

3. Инородные тела почки

Инородные тела почки попадают в почечную паренхиму или чашечно-лоханочную систему при проникающих слепых ранениях (пули, дробь, металлические осколки).

Клиника. Попавшее в почку инородное тело первоначально проявляется гематурией, в дальнейшем инородное тело либо инкапсулируется, и клинические симптомы отсутствуют, либо вокруг него развивается воспалительный процесс, и появляется пиурия.

Диагностика. В большинстве случаев на обзорных урограммах тени инородных тел почки бывают отчетливо видны. Для определения локализации инородного тела показана экскреторная урография.

Лечение. Небольшие инкапсулированные инородные тела при отсутствии клинических проявлений лечения не требуют. При наличии гнойного воспаления, гематурии, признаков нарушения функции почки и пассажа мочи показано оперативное лечение – удаление инородного тела. Нефрэктомия выполняется, если в результате травмы и последующих осложнений наступила гибель почечной паренхимы и по показаниям.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

4. Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часты закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении. Причинными факторами являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты. Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза. Открытые повреждения мочевого пузыря – огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Клиника. Нарушение мочеиспускания, боль и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно определяется над лоном болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря моча выделяется из раны.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, перечисленных выше симптомов, для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не выделяется или вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделятся обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации, выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря. В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря значение имеют также красочные пробы (прием метиленового синего), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение. Противошоковые мероприятия, затем при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией, дренированием брюшной полости; при внебрюшинном разрыве выполняется ревизия, ушивание обнаруженных дефектов, дренирование путем эпицистостомии. При мочевых затеках – дренирование таза по Буяльскому—Мак-Уортеру. При ранениях экстренное оперативное вмешательство такого же характера, как при закрытых повреждениях.

Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.

5. Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала встречаются главным образом у мужчин, занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. Повреждения бывают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные, проникающие (разрыв всех слоев уретры по всей ее окружности) и непроникающие (разрыв слизистой оболочки, кавернозного тела, интерстициальный разрыв, разрыв фиброзной оболочки). При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов. В зависимости от локализации разрыва уретры различают разрыв передней уретры (ниже мочеполовой диафрагмы), которая повреждается при непосредственной ее травме; разрывы задней уретры (выше мочеполовой диафрагмы), которые возникают вследствие натяжения сухожильно-фиброзной диафрагмы смещающимися отломками лобковых костей. Поражается перепончатая часть уретры.