Время демографических перемен. Избранные статьи

Таблица 1. Разница в среднем возрасте смерти между Россией и странами «западной модели» смертности [58]

Примечание. Ранжировано по последнему столбцу.

С другой стороны, в России очень высока доля смертей от причин с относительно более низким возрастом смерти (табл. 2). Если взять, например, три выделенных в табл. 1 класса причин с самым низким средним возрастом смерти у мужчин в России (внешние причины, инфекционные и паразитарные болезни, прочие болезни), то они ответственны за 279 из каждой 1000 смертей (табл. 2). На Западе же от трех классов причин с минимальным средним возрастом смерти (внешние причины, инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения) умирает всего 123 из каждой 1000 умерших, при том что и минимальный средний возраст смерти от этих причин на Западе намного выше, чем у нас.

58

Используемая здесь «западная модель» сконструирована Е. М. Андреевым и соответствует усредненной таблице смертности по причинам смерти, объединяющей данные за 2005 г. для 13 стран: Австрии, Великобритании, Германии, Греции, Ирландии, Испании, Люксембурга, Нидерландов, США, Финляндии, Франции, Швеции и Японии.

Таблица 2. Вероятность умереть на протяжении жизни от основных классов причин смерти в России и на Западе

Статистика смертности, все ее количественные параметры однозначно свидетельствуют о незавершенности в России эпидемиологического перехода, который и составляет содержание модернизации смертности. Его суть заключается в коренном изменении модели смертности по причинам смерти, переносе центра тяжести с причин, слабо связанных с возрастом, на причины, сильно связанные с возрастом. К первой из этих двух групп относятся причины смерти, в основном обусловленные экзогенной, внешней по отношению к естественному развитию человеческого организма детерминацией, неблагоприятными факторами физической или социальной среды. В генезисе причин второй группы главное место занимают эндогенные факторы развития организма, связанные с его естественным старением. Причины первой группы можно также назвать устранимыми, тогда как вторую группу образуют причины, столь же неустранимые, как сам процесс старения. Первая группа причин тянет возраст смерти вниз, вторая обусловливает более позднюю смертность.

Конечно, границы между двумя группами причин смерти размыты, почти в каждой причине соединяется действие экзогенных и эндогенных факторов. Тем не менее, обобщая наблюдения за изменениями, из которых складывается эпидемиологический переход, можно с уверенностью сказать, что они ассоциируются со все б'oльшим вытеснением экзогенной составляющей причин смерти и установлением все более полного контроля над экзогенными факторами, относительно безразличными к возрасту, благодаря чему смерть отодвигается ко все более поздним возрастам.

Второй этап эпидемиологического перехода: новые задачи. По мере развития эпидемиологического перехода в развитых странах становилось ясно, что сам он распадается, как минимум, на два этапа [59] , соответствующих последовательности установления контроля над двумя группами экзогенных факторов: средовыми и поведенческими. Эти два этапа требуют двух разных стратегий действия.

Первый из них предполагает развитие инфраструктуры и форм деятельности, позволяющих ограничить неблагоприятное воздействие факторов физической, отчасти и социальной среды. Для этого необходимы многие условия: развитие медицинской науки и медицинского образования, рост численности медицинского персонала, строительство больниц и создание фармацевтической промышленности, масштабные санитарно-эпидемиологические мероприятия, система массовых вакцинаций и т. п. Все это – непростые задачи, но их решение может быть основано на заимствованиях готовых «инструментов» и на государственном патернализме и оказывается весьма эффективным, потому что позволяет «перепрыгивать» через целые стадии постепенного развития, потребовавшегося странам-пионерам. Этот этап и был относительно успешно, хотя и вчерне, пройден в СССР к середине 1960-х годов. Многое было еще недоделано и на этом этапе, но в той мере, в какой его задачи были решены, надо было переходить к следующему, на котором «инструментальная» и патерналистская стратегия, еще недавно эффективная, уже не годилась.

59

Милтон Террис, например, говорил о двух эпидемиологических революциях. См.: Terris M. The Changing Relationships of Epidemiology and Society: The Robert Cruikshank Lecture // J. of Public Health Policy. 1985. Vol. 6. March.

Благодаря успехам первого этапа изменилась сама структура патологии, против которой надо было бороться, на первое место среди угроз здоровью и жизни человека вышли заболевания неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистые заболевания и рак, а также несчастные случаи техногенного происхождения, насилие и другие подобные причины, непосредственно не связанные с болезнями. Новая структура патологии, более «выгодная», с точки зрения продолжительности жизни, была большим достижением модернизации смертности. Но очень скоро стало ясно, что возможности модернизации этими достижениями не исчерпываются, хотя путь к реализации имевшихся возможностей теперь должен стать несколько иным.

В отличие от предыдущего этапа, на котором человеком были одержаны огромные победы в его противостоянии с природой, в структуре патологии, характерной для нового этапа, преобладали компоненты, укорененные в самой жизни общества, в экономических и социальных условиях новой, постаграрной цивилизации и тесно связанные с индивидуальным поведением людей в этих условиях.

Чтобы ответить на новые вызовы, понадобились новая стратегия действий, новый тип профилактики, направленной на защиту здоровья и жизни, новые модели массового жизнеохранительного поведения. Все это требовало серьезного пересмотра системы приоритетов как на уровне всего общества, так и на индивидуальном уровне, намного больших, чем прежде, материальных затрат на охрану и восстановление здоровья, более активного и сознательного отношения к своему здоровью со стороны каждого человека.

Советское общество оказалось к этому неготовым. Можно указать на многие проявления и стороны этой неготовности, которые дали о себе знать тогда и сохраняются без больших изменений до наших дней. Среди них низкое место ценности здоровья и самой жизни на шкале ценностей советского и постсоветского общества и соответственно в системе их приоритетов; особенности индивидуального жизнеохранительного поведения, отягощенного множеством вредных для здоровья норм и привычек и недостаточно активного, когда речь идет о профилактике болезней или спасении жизни; постоянная ограниченность ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения; нереформированность системы здравоохранения, все еще сохраняющей черты патерналистской «системы Семашко», может быть, и хорошей в свое время, но заточенной на решение задач исторического этапа, который уже миновал; многолетнее отсутствие научно обоснованной политики, соответствующей новым задачам борьбы за долгую и здоровую жизнь. Обо всем этом не раз писалось [60] , нет смысла еще раз подробно останавливаться на всех причинах неблагоприятной ситуации со смертностью в России. Нетрудно заметить, что все они взаимосвязаны и, по-видимому, должны иметь какое-то более общее объяснение.

60

См., например: Демографическая модернизация России… Гл. 18; Вишневский А. Г., Денисенко М. Б., Елизаров В. В. Приоритеты демографической и миграционной политики России / под ред. А. Г. Вишневского; Доклады РЕЦЭП. № 14. М.: РЕЦЭП, 2007. С. 64–130; Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008: Россия перед демографическими вызовами. М.: ПРООН, 2009. С. 71–78.

Мы еще вернемся к этому вопросу в третьей части этой статьи, сейчас же ограничимся констатацией того, что, в силу ряда причин, России пока не удалось преодолеть ни архаизма структуры причин смерти, ни общей архаики массового жизнеохранительного поведения. С одной стороны, не до конца решены основные задачи ранних этапов эпидемиологического перехода и сохраняются элементы традиционной структуры патологии и причин смерти, в частности, сравнительно высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения в молодых возрастах и смертность от них. С другой же стороны, недостаточно эффективна борьба против патогенных факторов, наиболее опасных на новом этапе развития. Следствие – большее, по сравнению с другими странами, распространение болезней, типичных для новой структуры патологии, в относительно молодых возрастах и соответственно более ранняя смертность от «болезней цивилизации», прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических.

Российская модель смертности остается «промежуточной», потенциал снижения смертности, создаваемый эпидемиологическим переходом, – нереализованным. Неблагополучие со смертностью – не изолированный феномен, это признак более общего неблагополучия, индикатор незавершенности всей советской и постсоветской модернизации, сохраняющейся до сих пор неспособности российского общества выйти из «ловушки» догоняющей модернизации, преодолеть ее «консервативный» характер. Это еще в конце 1970-х годов отмечал известный французский исследователь Эмманюэль Тодд.

«Средние западные представления о Советском Союзе далеки от того, чтобы видеть в нем систему, находящуюся на краю гибели… Я хотел бы показать, что СССР – это система, которая, будучи застойной, не является устойчивой… Надежную основу анализа советского кризиса, возможность продемонстрировать абсолютно регрессивную эволюцию системы, по крайней мере, с начала 1970-х годов, я нашел в области демографии». «Ни одна интерпретация не может себе позволить игнорировать эволюцию смертности в СССР». «Невозможно предвидеть, какие формы приобретет советский кризис и выльется ли ускоряющееся разложение, характерное для этой системы сейчас, во всеобщий спазм – реформистский, революционный или военный. Но мы можем констатировать первое проявление кризиса – санитарный регресс и рост насильственной смертности… Распад первой из коммунистических систем уже начался» [61] .

61

Todd E. U.R.S.S.: La crise au present, description par une analyse des phenom`enes de mortalite: докл. на междунар. встрече экспертов, организ. журн. Futuribles в конце 1978 г. и опубл. в журн. Economie et humanisme (1980. No. 252. Mars – avr.). Цит. по: Todd E. La chute finale. Essai sur la decomposition de la sph`ere Sovietique. P., 1990. Annex. P. 325–327, 333.

II. Незавершенная модернизация семьи

Модернизация семьи – ответ на модернизацию воспроизводства населения.

Роль модернизации смертности как одного из величайших достижений современной цивилизации исключительна также и в силу того влияния, которое она оказала на всю организацию социальной жизни каждого отдельного человека и всего общества. Одним из главных оснований этой организации всегда служил фундаментальный процесс воспроизводства населения. Ни один социальный институт, никакие социальные и культурные нормы и ценности не могли не учитывать необходимости непрерывного продолжения человеческого рода. За тысячелетия человеческой истории социальная регламентация всех сторон жизни, влияющих на демографическое воспроизводство, с учетом их местной специфики у разных народов, в разных географических зонах достигла высокой степени совершенства.