Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

Людям свойственно искать виновного непосредственно на месте происшествия. Типичная реакция почти каждого человека на неприятное событие – приписать его чьей-либо халатности или сбою в работе оборудования. Разумнее воздержаться от скоропалительных выводов, чреватых неправильным заключением, неверно принятым решением, продолжением неприятностей, ростом числа происшествий. Система гарантирует, что среднее число происшествий (по месту и времени) непредсказуемо. (См. глава 11)

Инженеры нередко предсказывают аварийные ситуации. Их пророчества сверхъестественно точны в деталях. Они несостоятельны только в отношении одного – они не могут предсказать точно, когда произойдет инцидент. Неоднократно освещенная в печати история бедствия на Три-Майл-Айленд служит тому примером [123] , [124] .

123

«Three Mile Island», The New Yorker, 6 and 13 April 1981.

124

Имеется в виду авария на атомной станции. – Прим. науч. ред.

Происшествия, возникающие из-за общих причин, будут продолжаться с ожидаемыми частотой и вариациями до тех пор, пока система не будет откорректирована. Пропорция может быть следующей: 99 % ЧП вызвано системой, 1 % – небрежностью. У меня не появится точных данных до тех пор, пока люди не начнут реагировать на аномалии, применяя как инструмент статистическое мышление.

К сожалению, тем, кто не знаком со статистическим мышлением, трудно поверить в то, что доля отказов промышленного оборудования не зависит от точности производства, так же, как число медицинских неудач – от опытности врача. Причина в том, что требования к качеству и результату постоянно ужесточаются, поскольку повышается точность и эффективность, однако доля выбросов по любому критерию остается неизменной.

Происшествия на дорогах: проблемы дорожных знаков в Америке. Высокая доля несчастных случаев на дорогах Америки, возможно, в значительной степени вызвана дорожными знаками, которые вводят водителей в заблуждение. Если это предположение подтвердится, необходимо немедленно разработать программу пересмотра системы дорожных знаков. Что может быть важнее для благополучия американского народа?

Какой процент несчастных случаев на дорогах происходит по вине водителя (человеческий фактор, специальная причина) или в связи с отказом оборудования (другая, возможно специальная, возможно нет, причина), а какая часть обусловлена системой, например дорожными знаками, смысл которых вводит в заблуждение или спорен? Получить ответ невозможно, поскольку невозможно поставить управляемый эксперимент. Более того, трудно найти две системы дорожных знаков, которые были бы достаточно различны (при прочих равных условиях эксплуатации), чтобы получить численные данные для сравнения.

Функция дорожного знака – информировать водителя, и он должен воспринимать эту информацию мгновенно. На скорости 60 миль в час автомашина проходит 88 футов, 8,8 фута за одну десятую секунды [125] . Если время принятия решения превышает одну десятую секунды, машина может врезаться в бетонную опору либо в дерево либо притормозить и создать на дороге аварийную ситуацию. Таким образом, крайне важно, чтобы дорожный знак мгновенно передавал содержащуюся в нем информацию.

125

Один фут равен 30,48 см, следовательно, 8,8 фута в секунду равны примерно 2 м 68 см в одну десятую секунды. – Прим. пер.

В Германии дорожный знак называется Wegweiser – информация или пояснение к дороге. Выполняют ли дорожные знаки в США свою функцию или вводят водителя в заблуждение?

На рис. 63 показан знак, повсеместно устанавливаемый в США при съезде с шоссе. Он дезориентирует водителя, сообщая, что съезд 27 находится впереди, когда на самом деле водитель уже подъехал к нему и не в состоянии перестроиться для поворота. В противоположность этому знак на рис. 64 понимается водителем однозначно: двигайтесь по правой стороне и свернете с трассы по съезду 27. Знак на рис. 65 дает исчерпывающую информацию.

Большинству водителей известен определенный маршут, например от работы до дома, им не требуется никаких указаний. Но наверняка хоть один водитель из 100 – новичок на этом маршруте, и ему нужна помощь. Невозможно узнать, какое число аварий вызвано знаками, которые не дают исчерпывающей информации, или теми, что информируют четко, но неверно. Не удастся узнать и долю водителей, которые не смогли найти нужный съезд, какие неудобства они испытали и сколько времени потратили на то, чтобы вернуться на нужный им маршрут.

На рис. 66–68 приведены еще несколько примеров знаков, вводящих в заблуждение.

Врачебная ошибка. Это факт можно установить только с помощью статистической теории. Результат медицинского вмешательства – это взаимодействие между врачом, методом лечения и пациентом. Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется 2 тыс. млн (2x109) медицинских вмешательств. Сто тысяч случаев неудачного вмешательства кажутся большой цифрой, хотя это число соответствует уровню надежности 1 к 20 000. Трудно найти механическую или электрическую систему большей надежности. Большинство из 100 000 неудачных вмешательств (если эта цифра точна) принадлежат системе. Небольшая часть из этих 100 000 неблагоприятных случаев, возможно, вызвана небрежностью врачей, включая некомпетентность.

Рис. 63. Этот дорожный знак вводит водителя, ищущего съезд 27, в заблуждение. На первый взгляд знак сообщает, что съезд 27 находится впереди и дорога уходит вправо. На самом деле водитель уже подъехал к съезду 27. Догадка, озарившая водителя спустя десятую долю секунды, может быть запоздалой; он уже проехал поворот и должен искать указатель, где можно развернуться

Рис. 64. Все в порядке. Знак мгновенно сообщает водителю, что если он хочет свернуть через съезд 27, то должен перестроиться в правый ряд

Рис. 65. Знак над дорогой абсолютно понятен. Сообщает информацию сразу. Говорит водителю, что на развилке левая дорога ведет в Луисвилл, а правая – в Чаттанугу

Рис. 66. Какой путь ведет в Центр Кеннеди? Подбрасывание монеты в этом случае было бы столь же эффективным, как и этот знак

Рис. 67. Какой путь ведет на дорогу 29? На примере кольцевой дороге вокруг Вашингтона

Рис. 68. Какой путь ведет на улицу Р?

Один процент из 100 000 равен 1000, и это все еще большое значение. Здесь любая цифра слишком велика. Проблема состоит в том, чтобы определить: а) лежит ли причина неблагоприятного исхода в системе медицинского обеспечения, включая пациента; или б) она может быть приписана некоторой специальной причине, такой как небрежность части врачей или части пациентов, которые не выполняют назначений доктора или не приходят на прием в назначенное время. Для медиков важным шагом было бы создание операциональных определений специальных причин, которые могут привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства различного рода. Это большая проблема, которую не разрешишь в одночасье. Но до тех пор, пока эта процедура не будет доведена до конца, медики США и страховые компании будут продолжать борьбу с несправедливыми обвинениями в халатности и существовать в среде, которая подвержена юридической неразберихе.