Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

При внутрисосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов в плазме реципиентов чаще всего обнаруживается свободный гемоглобин. Гемоглобин, поступая в почечные канальцы, адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается с образованием гемосидерина и ферритина. В результате возникает гемосидероз почечных канальцев. Нагруженные гемосидерином эпителиальные клетки почечных канальцев слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125–135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, поэтому в моче появляется свободный гемоглобин. Четкой зависимости между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует. Гемоглобинурия может возникнуть при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы при постоянной гемоглобинемии. При длительном гемолизе происходит снижение гаптоглобина в крови в результате его потребления, что может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Часть гемоглобина при высокой гемоглобинемии окисляется до метгемоглобина, распадается в плазме до гемаи глобина. Гем связывается альбумином или специфическим белком – гемопексином. Затем комплексы так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов или поглощается и разрушается макрофагами селезенки. Лабораторные признаки: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

При внесосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов скорость разрушения эритроцитов медленная, поэтому гемоглобинемия может не проявляться. Хотя в клинической практике отмечается выявление свободного гемоглобина и при этом виде гемолиза.

Внесосудистое разрушение эритроцитовпроявляется в виде анемии, иктеричности склер и кожных покровов, в увеличении печени, селезенки, повышении количества билирубина в сыворотке, иногда гемоглобинурии, а также отсутствии роста гемоглобина после трансфузий, увеличении количества уробилина в моче и стеркобилина в кале. Редко развивается подъем температуры, озноб, ДВС и почечная недостаточность.

Отсроченные гемолитические реакции при резус-конфликтах

Отсроченные гемолитические реакциивозникают чаще у реципиентов, имеющих многократные трансфузии цельной крови и компонентов и при повторных беременностях, так как при этом повышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа. Если частота встречаемости антигена в популяции низкая, как для антигена К (10 %), риск трансфузии крови, несовместимой по антигену К, возрастает с увеличением количества трансфузий. Если встречаемость антигена в популяции велика, как, например, для антигена D (85 %) или с (82 %), существует высокая вероятность, что первая же трансфузия вызовет иммунный ответ и аллосенсибилизацию.

После первой трансфузии или первой беременности, при низкой частоте встречаемости антигена, уровень циркулирующих антител в крови может снижаться до уровня невыявляемости, повторная реиммунизация приводит к быстрому иммунному ответу и повышению титра антител в сыворотке (достигает пика на 10—15-й день после трансфузии).

...

Установлено, что интенсивность разрушения эритроцитов пропорциональна нарастающей концентрации антител. Процесс зависит также от количества перелитых эритроцитов, которые находятся в циркуляции.

Наибольшее разрушение наступает в основном на 5—8-й день после трансфузии, хотя описаны случаи начала разрушения эритроцитов через 1 месяц.

Отсроченные гемолитические реакции у женщин наблюдаются чаще, чем у мужчин, в связи с предрасположенностью женщин к аллоиммунизации. Этот тип реакций встречается редко, распознается плохо и мало знаком клиницистам.

У больного может наблюдаться гемотрансфузионный шок, геморрагии или острая почечная недостаточность, если разрушение перелитых несовместимых эритроцитов донора пойдет по внутрисосудистому пути. Правда, почечная недостаточность встречается редко (наблюдается у лиц, которые имели почечную недостаточность до трансфузии). Основными клиническими признаками данных гемолитических реакций при внесосудистом разрушении эритроцитов у больного будут нарушения пигментного обмена: желтушность кожи, склер, увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала. Лабораторные показатели свидетельствуют об анемии, повышенном количестве уробилина в моче, стеркобилина в кале, билирубина в сыворотке крови.

В мазке крови наблюдается сфероцитоз – это первый признак разрушения эритроцитов.

Диагностируются отсроченные гемолитические реакции по результатам исследования сыворотки реципиента в образце крови, взятом до и после трансфузии. В образце крови реципиента, взятом после трансфузии, выявляются слабоактивные аллоантитела и аутоантитела (антитела, имеющие специфичность к собственным антигенам эритроцитов индивида) на эритроцитах. При этом прямой антиглобулиновый тест (прямая реакция Кумбса) остается положительным до полного выведения эритроцитов донора из организма реципиента. В смыве антител, полученных с эритроцитов реципиента в образце крови, взятом после трансфузии, обнаруживаются антитела того же типа, что и в сыворотке.

Патология беременности при резус-конфликте

Вероятность резус-конфликта, который приводит к серьезным и опасным осложнениям, существует в тех случаях, когда у женщины отрицательный резус-фактор, а у плода – положительный, унаследованный от отца. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного– это состояние, возникающее в результате наличия в крови у матери антител (безвредных для нее, но разрушающих эритроциты плода) к антигенам эритроцитов плода, способных проходить через плацентарный барьер в кровоток ребенка и взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их гемолиз. Эритроциты плода могут подвергаться внутрисосудистому гемолизу или попадать в селезенку и разрушаться там под действием фагоцитов (внутриклеточный гемолиз). Усиленный гемолиз и анемия могут стимулировать повышенный выброс костным мозгом в периферическую кровь плода и новорожденного эритробластов. Однако эритробластоз даже при тяжелых формах поражения плода может отсутствовать.

Часто гемолиз быстро развивается после рождения, этому способствует поступление большого числа антител в кровь ребенка при нарушении целостности сосудов плаценты.

Разрушение эритроцитов в результате ряда химических преобразований идет по такой цепочке: эритроцит-гемоглобин-вердоглобин-биле– вердин-билирубин-уробилин-стеркобилин. Из разрушенных эритроцитов высвобождается гемоглобин, который находится в их составе. В результате ряда химических превращений, которые претерпевает гемоглобин, образуется билирубин. Билирубин – вещество красно-коричневого цвета, нерастворимое в воде, очень токсичное для организма, особенно для нервных клеток. Во внутриутробном периоде билирубин находится в несвязанном состоянии, поэтому может проходить через плаценту в организм матери и нейтрализоваться ферментом, вырабатываемым ее печенью. Такой процесс приводит к снижению степени билирубинемии плода. Так как эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются ускорить выработку новых эритроцитов, увеличиваясь при этом в размерах. В конце концов и они не справляются с восполнением разрушенных эритроцитов. Наступает сильное кислородное голодание, появляется новый виток серьезных нарушений.

...

В связи с недостаточной ферментативной функцией печени новорожденного превращение свободного в связанный билирубин в печеночных клетках идет медленно.

Поэтому после рождения у новорожденного концентрация в крови свободного билирубина, который не может выделиться почками, начинает быстро возрастать. Вследствие этого развивается гипербилирубинемия, клинически это выражается в желтухе кожного покрова и слизистых оболочек новорожденного. Так как свободный билирубин хорошо растворяется в жирах, при высокой концентрации происходит его накопление в богатых липидами нервных клетках. При дальнейшем нарастании количества непрямого билирубина под его действием часто поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате этого развивается ядерная желтуха – билирубиновая энцефалопатия.

Билирубиновая энцефалопатияразвивается в основном при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного. Значительное повышение концентрации свободного билирубина оказывает токсическое действие на все ткани новорожденного и плода, поражаются печень, почки, головной мозг. Так как повышенная концентрация свободного билирубина вызывает набухание митохондрий, происходит нарушение процессов окислительного фосфорилирования, снижение уровня энергетических фосфатов.

Не менее опасно поступление в организм плода большого количества антител матери, которые могут привести к поражению капилляров с последующим развитием водянки плодаи плаценты, в результате чего нередко наблюдается внутриутробная гибель плода.

Возникновение гемолитической болезни новорожденного зависит от различных факторов: материнской аллоиммунизации, количества антител, попавших к плоду, разрушения эритроцитов плода.

Известно, что гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть не только от несовместимости крови матери и плода по системе Резус, но и при групповой несовместимости по системе АВ0, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. А и В антигены в тканях эмбриона присутствуют уже с 5—6-й недели беременности. Чаще иммунная несовместимость развивается при наличии у матери I группы крови, а у плода – II, реже III группы крови (когда у матери I группа, а у отца плода II или III). Выполненные исследования, по мнению авторов, доказывают, что гемолитическая болезнь новорожденных при групповой несовместимости по системе АВ0 встречается довольно часто, однако тяжелая форма этого заболевания развивается очень редко, иногда даже не имеет признаков гемолитической болезни, поэтому ее часто принимают за физиологическую желтуху новорожденных.